Các mẫu tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho từng trường hợp

Các mẫu tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là văn bản dùng để cá nhân hoặc tổ chức yêu cầu cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp, nhằm xác nhận tình trạng án tích của một người. Mỗi trường hợp, bao gồm cá nhân, tổ chức hoặc người được ủy quyền, có mẫu tờ khai riêng với thông tin cần điền phù hợp, giúp quy trình xin cấp Phiếu lý lịch tư pháp diễn ra chính xác và nhanh chóng.

Các mẫu tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho từng trường hợp

1. Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là gì? 

Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp là một loại văn bản hành chính, có giá trị pháp lý. Qua đó, cá nhân hoặc tổ chức đề nghị cơ quan có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp. Phiếu này chứng minh người đó có hay không có tiền án, tiền sự hoặc các hành vi vi phạm pháp luật khác.

2. Các mẫu tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp

2.1. Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

Mẫu số 03/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân có yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp)

Kính gửi: ...................................................................

1. Tên tôi là:.........................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có):............................................................3. Giới tính :..........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …........./ …….../ ……… …………………………………...

5. Nơi sinh:

6. Quốc tịch:......................................................7. Dân tộc:..............................................

8. Nơi thường trú ^3:

9. Nơi tạm trú⁴:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :.......................................⁵Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại: .

11. Họ tên cha:…………………………………….Ngày/tháng/năm sinh ………………
12. Họ tên mẹ:…………………………………… .Ngày/tháng/năm sinh ………………

13.Họ tên vợ/chồng…………………….. ………  Ngày/tháng/năm sinh ………………

14. Số điện thoại/e-mail: .

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA BẢN THÂN

(Tính từ khi đủ 14 tuổi)

Phần khai về án tích, nội dung bị cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):

Yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp7:  Số 1                     Số 2

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản (trong trường hợp yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1):    Có                      Không

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:…………………………………………

Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:…………………….Phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

..........., ngày ……… tháng …… năm ………

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

¹ Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

² Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

³, ⁴ Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

⁵ Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

⁶ Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

⁷ Phiếu lý lịch tư pháp số 1 là Phiếu ghi các án tích chưa được xóa và không ghi các án tích đã được xóa; thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã chỉ ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1 khi cá nhân, cơ quan, tổ chức có yêu cầu.

 Phiếu lý lịch tư pháp số 2 là Phiếu ghi đầy đủ các án tích, bao gồm án tích đã được xóa và án tích chưa được xóa và thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã.

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP 

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi: .....................................…………………

1. Tên tôi là:
2. Tên gọi khác (nếu có).................................................................3. Giới tính:.......................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./.....5.Nơi sinh: .....

6. Địa chỉ³: ............................................................................. Số điện thoại :......................................

7/ Giấy CMND/Hộ chiếu: …………….……………⁴ Số:

   Cấp ngày.........tháng...........năm.............Tại:

8. Được sự ủy quyền :

8.1. Mối quan hệ với người uỷ quyền⁵ :

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày ⁶.................tháng..........năm...........................................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây :

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:......................................................................................... ....

2.Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ....5.Nơi sinh² :

6. Quốc tịch :................................................7.Dân tộc:...........................................................

8. Nơi thường trú⁸: ......

9. Nơi tạm trú⁹:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :..........................................¹⁰Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:

11. Số điện thoại/e-mail:

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ  CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN11

 Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có): ….

......

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản:

Có                 Không  

Mục đích yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp:………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….

 Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:………………………Phiếu

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình.

……………, ngày …… tháng …… năm …….

 Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

 Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

 Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

3  Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

4  Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

7 Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu. 

8,9  Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

10 Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

11  Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên. 

12 Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong quân đội.

Mẫu số 06/2013/TT-LLTP

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên ²:....................................................................................2.Giới tính…………...

3. Ngày, tháng, năm sinh:….../…../…… 4. Nơi sinh³:

5. Quốc tịch:..........................................................................................................................

6. Nơi thường trú4:

7. Nơi tạm trú 5:

8. Giấy CMND/Hộ chiếu:........................................⁶Số:

Cấp ngày...........tháng..........năm..............Tại:

9. Tình trạng án tích:

10.Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã7:

………...................................................................................................................................

Trang……

 (Phiếu này gồm có……trang)

Ghi chú:

1  Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

2 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

3 Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

6Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

7 Trường hợp cá nhân không có yêu cầu xác nhận thông tin cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã thì mục 10 không ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1.

8Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp.

Mẫu số 07/2013/ TT- LLTP

........

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 2

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp,

XÁC NHẬN:

1. Họ và tên²..................................................................................... 2. Giới tính:…………..

3.Ngày, tháng, năm sinh:...../...../........4. Nơi sinh³:………………………………………

5. Quốc tịch:..........................................……………………………………………………

6. Nơi thường trú ⁴: …..

7. Nơi tạm trú ⁵: ….............................................

8. Giấy CMND/Hộ chiếu : ……….…………… ⁶ Số:

Cấp ngày........tháng .......năm...............Tại:

9. Họ và tên cha:
10. Họ và tên mẹ:
11. Họ và tên vợ/chồng:
12. Tình trạng án tích⁷:…………………………………………………………………………………

Trang…….

(Phiếu này gồm có……trang)

13. Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã:

         …………………………………………………………………………………………………

Ghi chú

1  Ghi rõ cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp.

2 Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu.

3 Ghi rõ tỉnh/ thành phố trực thuộc Trung ương.

4,5 Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

6 Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

7   Đối với người không bị kết án thì ghi theo quy định tại điểm a khoản 2 Điều 14 Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp. 

    Đối với người đã bị kết án thì ghi theo quy định tại khoản 12 Điều 1 Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11  tháng 11 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

8  Đối với những án tích đã được xóa thì ghi rõ: Đã được xóa án tích ngày …. tháng…. năm….

  Đối với những án tích chưa được xóa thì ghi rõ: Chưa được xóa án tích.

9 Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp.

2.2. Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2: Mẫu số 04/2013/TT-LLTP

Mẫu số 04/2013/TT-LLTP    

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

TỜ KHAI YÊU CẦU CẤP PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP

(Dùng cho cá nhân trong trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2)

Kính gửi:.....................................………………… 

1. Tên tôi l๠:...............................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có)..................................................... 3. Giới tính:.......................

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./…./..... 5. Nơi sinh²:.................................. .....

6. Địa chỉ³:............................................................................................... .....

.......................................................................... Số điện thoại:.....................................

7. Giấy CMND/hộ chiếu:…………….…………… Số4:..............................

   Cấp ngày......... tháng.......... năm............. Tại:............................................

8. Được sự ủy quyền:...................................................................................

8.1. Mối quan hệ với người ủy quyền5:.........................................................

8.2. Theo văn bản ủy quyền ký ngày6:................. tháng.......... năm..............................

Tôi làm Tờ khai này đề nghị cấp phiếu lý lịch tư pháp cho người có tên dưới đây: 

PHẦN KHAI VỀ NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN

1. Họ và tên⁷:...................................................................................................... ....

2. Tên gọi khác (nếu có):........................................................ 3. Giới tính...........

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ .... 5. Nơi sinh²:.............................................

6. Quốc tịch:................................................ 7. Dân tộc:.................................................

8. Nơi thường trú⁸:......................................................................................... ......

9. Nơi tạm trú⁹.....................................................................................................

10. Giấy CMND/hộ chiếu:.......................................... Số¹⁰:..................................

Cấp ngày....... tháng......... năm.............. Tại:........................................................

11. Số điện thoại/e-mail:...................................................................................... 

PHẦN KHAI VỀ CHA, MẸ, VỢ/ CHỒNG CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC CHA, MẸ CỦA NGƯỜI CHƯA THÀNH NIÊN 

QUÁ TRÌNH CƯ TRÚ CỦA NGƯỜI ỦY QUYỀN HOẶC NGƯỜI CHƯA

THÀNH NIÊN¹¹

Phần khai về án tích, về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (nếu có):.................................. ……………………………………………………

.....................................................................................................................

Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản:

Có  c      Không  c

Mục đích yêu cầu cấp phiếu lý lịch tư pháp:…………………………………….

…………………………………………………………………………………………

Số lượng phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp:……………………… phiếu.

Tôi xin cam đoan những lời khai trên là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về lời khai của mình./. 

……………, ngày…… tháng…… năm……

Người khai

(Ký, ghi rõ họ tên) 

Ghi chú:

[1] Họ và tên người được ủy quyền hoặc của cha/mẹ người chưa thành niên; ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

2 Ghi rõ xã/phường, huyện/quận, tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

3  Ghi rõ địa chỉ để liên lạc khi cần thiết.

4  Ghi rõ là chứng minh nhân dân hay hộ chiếu.

5 Ghi rõ mối quan hệ trong trường hợp người được ủy quyền là cha, mẹ, vợ, chồng, con của người ủy quyền; trong trường hợp này không cần có văn bản ủy quyền.

6 Ghi rõ trong trường hợp có văn bản ủy quyền.

7 Ghi bằng chữ in hoa, đủ dấu.

8, 9  Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

10  Trường hợp là người chưa thành niên dưới 14 tuổi thì không phải ghi nội dung này.

11  Kê khai quá trình cư trú, nghề nghiệp, nơi làm việc từ khi từ 14 tuổi trở lên.

12  Đối với người đã từng là quân nhân tại ngũ, công chức, công nhân quốc phòng, quân nhân dự bị, dân quân tự vệ thì ghi rõ chức vụ trong thời gian phục vụ trong Quân đội.

Phụ lục số 02

(Ban hành kèm theo Thông tư số 17/2012/TT-BYT

ngày 24 tháng 10 năm 2012 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

Cấp giấy chứng sinh 

Kính gửi:…………………………………………………. 

Họ tên mẹ/người nuôi dưỡng:………………………………… Năm sinh…………..

Nơi đăng ký thường trú:……………………..…………………………………..……

Số CMND/hộ chiếu:…………………….………………………………….…………

Dân tộc:……………………………………… ……………………………………….

Đã sinh con vào lúc:…….. giờ…… phút, ngày……. tháng……… năm…………….

Tại:……………………………..……………………………...………………………

Số lần sinh…………………………… Số con hiện sống:…....………………………

Số con trong lần sinh này:……………………….…………………………………….

Giới tính con:………………………… cân nặng:…………………….………………

Hiện trạng của con:………………..…………………………………………………..

…………………………………………………..........................…………………….

Người đỡ đẻ:………………………………….............................…………………….

Dự định đặt tên con:………………….....................…………………………………..                                                        

.............., ngày …... tháng…… năm 20……

Người làm đơn

2.3. Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội: Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP

Mẫu số 05a/2013/TT- LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 1

dành cho cơ quan nhà nước, tổ chứcchính trị xã hội)

Kính gửi:¹ …………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009,……………………

…………………………………………² đề nghị …………………………………………¹

cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:.........................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …../ ……… 5. Nơi sinh :

6. Quốc tịch :................................................7. Dân tộc...............................................

8. Nơi thường trú:

9. Nơi tạm trú:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :..........................................Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:

11. Yêu cầu xác nhận về nội dung cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã theo quyết định tuyên bố phá sản : Có                   Không
12. Mục đích sử dụng Phiếu lý lịch tư pháp: ...................................................................................
13. Số lượng Phiếu lý lịch tư pháp yêu cầu cấp :………………………………………..Phiếu. 

 Ghi chú :

1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

2  Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

(Ký tên, ghi rõ họ tên)

2.4. Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng: Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP

Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP

(Mẫu văn bản yêu cầu cấp Phiếu LLTP số 2

 dùng  cho cơ quan tiến hành tố tụng)

 Kính gửi¹: …………………………………………………

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009, để phục vụ công tác điều tra, truy tố, xét xử, ………………………………………………………………² đề nghị …………………………………………¹ cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 của người có tên dưới đây:

1. Họ và tên:.........................................................................................
2. Tên gọi khác (nếu có): 3. Giới tính

4. Ngày, tháng, năm sinh: …./ …./ ……… 5. Nơi sinh :

6. Quốc tịch :................................................7. Dân tộc............................................

8. Nơi thường trú:

9. Nơi tạm trú:

10. Giấy CMND/Hộ chiếu :..........................................Số:

Cấp ngày.......tháng.........năm..............Tại:

11. Họ và tên vợ (hoặc chồng) :...................................................................................
12. Họ và tên cha:........................................................................................................
13. Họ và tên mẹ:.........................................................................................................

Ghi chú :

1 Trung tâm Lý lịch tư pháp quốc gia hoặc Sở Tư pháp.

2 Ghi rõ tên cơ quan tiến hành tố tụng yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

3. Hướng dẫn cách viết tờ khai cấp Phiếu lý lịch tư pháp

Điền đầy đủ thông tin: Đảm bảo tất cả các thông tin cá nhân đều chính xác và rõ ràng.

Chữ viết rõ ràng: Viết bằng mực đen, chữ viết rõ ràng, tránh gạch xóa.

Ký tên và ghi rõ họ tên: Ký tên vào đúng vị trí quy định trên tờ khai.

Nộp bản gốc: Khi nộp hồ sơ, bạn cần nộp bản gốc của tờ khai. 

4. Phiếu lý lịch tư pháp do đơn vị có thẩm quyền nào cấp?

Theo quy định tại Điều 44 Luật Lý lịch tư pháp 2009 quy định đơn vị có thẩm quyền cấp Phiếu lý lịch tư pháp năm 2024 như sau:

(1) Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia thực hiện việc cấp Phiếu lý lịch tư pháp trong các trường hợp sau đây:

- Công dân Việt Nam mà không xác định được nơi thường trú hoặc nơi tạm trú;

- Người nước ngoài đã cư trú tại Việt Nam.

(2) Sở Tư pháp thực hiện việc cấp Phiếu lý lịch tư pháp trong các trường hợp sau đây:

- Công dân Việt Nam thường trú hoặc tạm trú ở trong nước;

- Công dân Việt Nam đang cư trú ở nước ngoài;

- Người nước ngoài đang cư trú tại Việt Nam.

Giám đốc Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia, Giám đốc Sở Tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp và chịu trách nhiệm về nội dung của Phiếu lý lịch tư pháp.

Trong trường hợp cần thiết, Trung tâm lý lịch tư pháp quốc gia, Sở Tư pháp có trách nhiệm xác minh về điều kiện đương nhiên được xóa án tích khi cấp Phiếu lý lịch tư pháp.

Việc cấp Phiếu lý lịch tư pháp phải được ghi vào sổ cấp Phiếu lý lịch tư pháp theo mẫu do Bộ trưởng Bộ Tư pháp quy định.

Hy vọng qua bài viết, Công ty Luật ACC đã giúp quý khách hàng hiểu rõ hơn về Các mẫu tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp cho từng trường hợp . Đừng ngần ngại hãy liên hệ với Công ty Luật ACC nếu quý khách hàng có bất kỳ thắc mắc gì cần tư vấn giải quyết.

Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp: Mẫu số 03/2013/TT-LLTP:

Tờ khai yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp trường hợp ủy quyền yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 và cá nhân là cha, mẹ của người chưa thành niên yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2: Mẫu số 04/2013/TT-LLTP:

Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 1 dùng cho cơ quan nhà nước, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị xã hội: Mẫu số 05a/2013/TT-LLTP:

Văn bản yêu cầu cấp Phiếu lý lịch tư pháp số 2 dùng cho cơ quan tiến hành tố tụng: Mẫu số 05b/2013/TT-LLTP