Cách tính mức hưởng bảo hiểm xã hội khi nằm viện [2023]

Bảo hiểm xã hội là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị giảm hoặc mất thu nhập do ốm đau, thai sản, tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, hết tuổi lao động hoặc chết, trên cơ sở đóng vào quỹ bảo hiểm xã hội. Theo đó, nếu người lao động tham gia bảo hiểm xã hội, khi đủ điều kiện sẽ được hưởng các chế độ mà pháp luật bảo hiểm quy định. Hiện tại, không phải ai cũng biết cách tính lmức  hưởng khi nằm bệnh viên. Sau đây, ACC muốn gửi tới quý bạn đọc bài viết "Cách tính mức hưởng bảo hiểm xã hội khi nằm viện [2023]"  và một vài vấn đề pháp lý liên quan:

1. Điều kiện hưởng chế độ bảo hiểm khi nằm bệnh viện

Theo quy định của Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 và Thông tư 59/2015/TT-BLĐTBXH quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số nội dung về bảo hiểm xã hội quy định:

– Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.;

– Phải nghỉ việc để chăm sóc con ốm đau dưới 7 tuổi và có xác nhận của cơ sở khám chữa bệnh có thẩm quyền.

– Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc các trường hợp trên

Tuy nhiên, không phải khi nào người lao động bị ốm đau cũng đủ điều kiện hưởng chế độ nêu trên. Một số trường hợp không được hưởng bao gồm: Tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy và một số trường hợp khác theo quy định của pháp luật.

2. Cách tính mức hưởng chế bảo hiểm khi nằm bệnh viện

Căn cứ tại Điều 28 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 quy định:

“ Điều 28. Mức hưởng chế độ ốm đau

1. Người lao động hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại khoản 1 và điểm a khoản 2 Điều 26, Điều 27 của Luật này thì mức hưởng tính theo tháng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc người lao động trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

2. Người lao động hưởng tiếp chế độ ốm đau quy định tại điểm b khoản 2 Điều 26 của Luật này thì mức hưởng được quy định như sau:

a) Bằng 65% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

b) Bằng 55% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

c) Bằng 50% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm. […]”

Một số lưu ý cho Quý khách hàng:

– Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong 1 năm căn cứ vào số năm đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc và/hoặc tính chất của công việc và/hoặc tính chất của bệnh tật;

– Việc xác định người lao động làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên để tính thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong 1 năm, được căn cứ vào nghề, công việc và nơi làm việc của người lao động tại thời điểm người lao  động bị ốm đau, tai nạn.Thời gian hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành quy định tại khoản 2 Điều 26 của Luật BHXH và được hướng dẫn cụ thể như sau: Trường hợp người lao động đã hưởng hết 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tiếp tối đa bằng thời gian đã đóng BHXH bắt buộc.

3. Hồ sơ giải quyết bảo hiểm khi nằm bệnh viện gồm những gì ?

Người lao động là đối tượng bắt buộc đóng BHXH sẽ được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

1. Bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

Trường hợp ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo danh mục do Chính phủ quy định thì không được hưởng chế độ ốm đau.

2. Phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

Nếu đáp ứng các điều kiện trên, người lao động được hưởng chế độ ốm đauvới thời gian tối đa là:

- 30 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên (nếu làm việc trong điều kiện bình thường).

- 40 ngày nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên (nếu làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên).

Lưu ý: thời gian hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc, không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, nghỉ hằng tuần.

Đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được nghỉ tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Nếu hết thời hạn 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Đối với trường hợp hưởng chế độ khi con ốm đau thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi.

Người lao động phải nộp hồ sơ để giải quyết chế độ ốm đau cho người sử dụng lao động chậm nhất 45 ngày kể từ ngày trở lại làm việc.

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm kiểm tra và nộp hồ sơ giải quyết chế độ ốm đau cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi doanh nghiệp đặt trụ sở chính.

Trên đây là toàn bộ nội dung giới thiệu của chúng tôi về Cách tính mức hưởng bảo hiểm xã hội khi nằm viện [2023], cũng như các vấn đề pháp lý có liên quan. Trong quá trình tìm hiểu nếu như quý bạn đọc còn thắc mắc và có nhu cầu sử dụng dịch vụ tư vấn của ACC vui lòng liên hệ với chúng tôi bằng cách để lại bình luận hoặc liên hệ qua các thông tin dưới đây để được tư vấn và giải đáp một cách cụ thể nhất.