Quyền lợi của bảo hiểm y tế

Quyền lợi của bảo hiểm y tế là những quyền mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng khi tham gia bảo hiểm y tế. Quyền lợi của bảo hiểm y tế được quy định tại Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành.

1.1 Theo quy định hiện hành, quyền lợi của bảo hiểm y tế bao gồm:

• Quyền được khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có đủ điều kiện, tiêu chuẩn theo quy định của Bộ Y tế.
• Quyền được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế: Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế. Cụ thể, mức hưởng bảo hiểm y tế được chia thành 3 nhóm:
  • Nhóm 1: Người tham gia bảo hiểm y tế thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo; người lao động làm việc theo hợp đồng lao động hưởng lương thấp; người sinh con; người mắc bệnh hiểm nghèo; người đang hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội; người nhiễm HIV/AIDS thuộc hộ gia đình nghèo hoặc hộ cận nghèo; người thuộc hộ gia đình tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.
  • Nhóm 2: Người tham gia bảo hiểm y tế là đối tượng do ngân sách nhà nước đóng; người lao động làm việc theo hợp đồng lao động hưởng lương cao; người làm việc hưởng lương từ ngân sách nhà nước; người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người có thẻ bảo hiểm y tế do ngân sách nhà nước cấp.
  • Nhóm 3: Người tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện.
• Quyền được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với nhu cầu khám bệnh, chữa bệnh của mình trong phạm vi quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
• Quyền được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
• Quyền được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành.
• Quyền được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài: Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng chế độ bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế và các văn bản hướng dẫn thi hành.

1.2 Ngoài ra, người tham gia bảo hiểm y tế còn có các quyền lợi khác như:

• Quyền được cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền được cung cấp thông tin về bảo hiểm y tế, bao gồm các quy định, quy trình, biểu mẫu liên quan đến việc thực hiện quyền lợi của mình.
• Quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế: Người tham gia bảo hiểm y tế có quyền khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.

1.3 Để được hưởng các quyền lợi của bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế cần lưu ý các quy định sau:

• Có thẻ bảo hiểm y tế: Thẻ bảo hiểm y tế là giấy tờ quan trọng để người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng các quyền lợi của bảo hiểm y tế. Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế khi tham gia bảo hiểm y tế.
• Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến: Người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức hưởng bảo hiểm y tế cao hơn khi đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến. Khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến là khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi tuyến chuyên môn kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó.
• Tuân thủ quy định về chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh: Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.
• Cung cấp đầy đủ thông tin, giấy tờ cần thiết: Khi đi khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế cần cung cấp đầy đủ thông tin, giấy tờ cần thiết theo quy định của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

2. Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế là gì?

Bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm Y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.

Tại Việt Nam, BHYT được chia thành hai loại: BHYT bắt buộc và BHYT tự nguyện.

• BHYT bắt buộc là loại hình bảo hiểm được áp dụng đối với các đối tượng sau:

  • Người lao động đang làm việc tại các cơ quan, đơn vị, tổ chức sử dụng lao động theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao động xác định thời hạn từ 3 tháng trở lên; người lao động là cán bộ, công chức, viên chức;
  • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng;
  • Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống ở vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn;
  • Trẻ em dưới 6 tuổi;
  • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
  • Học sinh, sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân.

• BHYT tự nguyện là loại hình bảo hiểm được áp dụng đối với các đối tượng có nguyện vọng tham gia bảo hiểm y tế, không thuộc các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc.

Khi tham gia BHYT, người tham gia sẽ được hưởng các quyền lợi sau:

• Được khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con đẻ khó, cấp cứu, điều trị chạy thận nhân tạo, lọc máu, truyền máu, sử dụng phương tiện trợ giúp vận động, chi phí mai táng và các dịch vụ kỹ thuật y tế khác theo quy định của Bộ Y tế.
• Được hưởng chế độ miễn, giảm, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế.

BHYT là một chính sách an sinh xã hội quan trọng, góp phần bảo đảm quyền được chăm sóc sức khỏe cho mọi người dân, đặc biệt là những người có thu nhập thấp, người nghèo, người dân tộc thiểu số, trẻ em dưới 6 tuổi.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung năm 2014 và 2020. Theo đó, mức hưởng bảo hiểm y tế được xác định theo 3 nhóm đối tượng:

3.1 Nhóm 1: 

Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các khoản 1, 2, 3, 4, 5 và 6 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế bao gồm:

• Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng;
• Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp;
• Sĩ quan, hạ sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân, viên chức quốc phòng, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân;
• Sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật, quân nhân chuyên nghiệp, công nhân, viên chức công an nhân dân hưởng lương như đối với quân nhân;
• Người lao động là người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn;
• Cán bộ, công chức, viên chức thuộc đối tượng được hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp, trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng nhưng đang công tác;
• Người thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo không có khả năng lao động;
• Người khuyết tật thuộc hộ gia đình nghèo, hộ cận nghèo.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với nhóm 1 là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

3.2 Nhóm 2:

 Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế bao gồm:

• Trẻ em dưới 6 tuổi;
• Người thuộc hộ gia đình cận nghèo;
• Người thuộc hộ gia đình có mức thu nhập bình quân đầu người thấp hơn mức quy định của pháp luật;
• Người đang học tại cơ sở giáo dục phổ thông;
• Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội theo quy định của pháp luật.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với nhóm 2 là 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

3.3 Nhóm 3: 

Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại các khoản 8, 9, 10, 11 và 12 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế bao gồm:

• Người lao động không thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định tại khoản 1 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
• Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế mà có mức thu nhập bình quân đầu người của hộ gia đình cao hơn mức quy định của pháp luật;
• Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 8 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
• Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 9 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế;
• Người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 10 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế.

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với nhóm 3 là 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

Ngoài ra, người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng mức hưởng cao hơn mức hưởng quy định tại điểm a khoản 1 Điều 22 của Luật Bảo hiểm y tế nếu:

• Là người mắc bệnh ung thư, bệnh tim mạch, bệnh phổi, bệnh thận, bệnh tiểu đường, bệnh thần kinh, bệnh mỡ máu cao, bệnh gout, bệnh lao, bệnh phong, bệnh lao phổi, bệnh nhiễm HIV đã chuyển sang giai đoạn AIDS và một số bệnh, tật khác theo quy định của Bộ Y tế.
• Có thẻ bảo hiểm y tế được cấp và sử dụng đúng quy định.

Trên đây là quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế theo từng nhóm đối tượng. Người tham gia bảo hiểm y tế cần nắm rõ quy định này để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế đầy đủ.

4. Mức đóng, quyền lợi BHYT hộ gia đình thay đổi như thế nào?