MẪU HỒ SƠ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
------- CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
HỒ SƠ BỆNH NGHỀ NGHIỆP
Hồ sơ số: ........
Họ và tên bệnh nhân: .........................................................................................................
Giới tính: Nam/Nữ: .............................................................................................................
Ngày, tháng, năm sinh: ........................................................................................................
Số CMND/căn cước công dân: ................... Nơi cấp: .............. ngày tháng năm cấp: ............
Nghề hoặc công việc: .........................................................................................................
Tuổi nghề (năm): ................................................................................................................
Chỗ ở hiện tại: ...................................................................................................................
Số sổ khám sức khỏe phát hiện bệnh nghề nghiệp: ..............................................................
Tên cơ sở lao động: ..........................................................................................................
Phân xưởng/vị trí lao động: ................................................................................................
Địa chỉ của cơ sở lao động: ...............................................................................................
Điện thoại: ................................................. Số Fax:..........................................................
Năm: ............
Nội dung bài viết:
Bình luận