Mẫu Phiếu khám sức khỏe định kỳ cho trẻ 13 đến 18 tháng

HÀNH CHÍNH

1. Họ và tên (In hoa):

2. Sinh ngày:

3. Giới:   □ Nam □ Nữ

4. Dân tộc:

5. Nơi ở:

6. Họ tên bố:                               Trình độ VH của bố: Nghề nghiệp của bố:

7. Họ tên mẹ:                              Trình độ VH của mẹ:Nghề nghiệp của mẹ:

8. Tiền sử:

- Bản thân:

- Gia đình:

ĐÁNH GIÁ DẤU HIỆU SINH TỒN

Nhiệt độ:              □ Bình thường

Mạch:                  □ Bình thường

Nhịp thở:             □ Bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

□ Không bình thường

Huyết áp (nếu trẻ có nguy cơ):

SpO2 (nếu cần):

ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG

Chiều dài (cm)....................Chiều dài/Tuổi: ……….SD

Cân nặng(kg).....................Cân nặng/Tuổi…………SD

□ Phù dinh dưỡng   □ Thiếu máu   □ Còi xương   □ Thiếu vitamin A

ĐÁNH GIÁ PHÁT TRIỂN TINH THẦN -VẬN ĐỘNG

Các kỹ năng phát triển

Kết quả

Có

Không

- Hiểu được các mệnh lệnh bằng lời

□

□

- Nói được một số từ đơn có nghĩa, có mục đích

□

□

- Bắt chước được các hoạt động của người khác

□

□

- Chỉ ngón trỏ cho người khác biết thứ mình quan tâm

□

□

- Thể hiện sự chú ý tới trẻ khác: nhìn, lại gần, cười, chơi cùng, trao đổi đồ vật…

□

□

- Đi được khi có người dắt

□

□

ĐÁNH GIÁ TIÊM CHỦNG

Kiểm tra sổ tiêm chủng

Có

Không

- Viêm gan B mũi 1(sơ sinh)

□

□

- Lao (sơ sinh)

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 1

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 3

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 1

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 2

□

□

- Uống vắc xin bại liệt lần 3

□

□

- Tiêm vắc xin bại liệt IPV

□

□

- Sởi đơn (9 tháng)

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 1

□

□

- Viêm não Nhật Bản mũi 2

□

□

- Bạch hầu - Ho gà - Uốn ván - Viêm gan B - Hib (vắc xin 5 trong 1) mũi 4 (18 tháng)

□

□

- Sởi- Rubella (MR - 18 tháng)

□

□

Tư vấn:

KHÁM LÂM SÀNG

Quan sát: Nét mặt/tư thế/tỷ lệ, sự đối xứng với các bộ phận cơ thể/sự chuyển động của trẻ. Tìm dấu hiệu bệnh cấp hoặc mạn tính

1. Da:   □ Bình thường  □ Không bình thường

………………………………………………………………………………….

2. 2. Đầu - cổ:

2.1. Khám đầu-cổ:

- Sờ Thóp:  □ Bình thường □ Không bình thường

- Kích thước và hình dạng đầu:   □ Bình thường □ Không bình thường

- Khối bất thường:   □ Có □ Không

……………………………………………………………………………………

2.2. Khám mắt

- Mí mắt và kết mạc:   □ Bình thường □ Không bình thường

- Rung giật nhãn cầu/lác/vận động mắt bất thường:   □ Có □ Không

- Đồng tử (kích thước, phản xạ):   □ Bình thường □ Không bình thường

- Thị lực:   □ Bình thường   □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.3. Khám tai

- Tái và màng nhĩ:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Thính lực: □ Bình thường  □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

2.4. Khám mũi họng    □ Bình thường  □ Không bình thường

2.5. Bất thường răng miệng:    □ Có  □ Không

…………………………………………………………………………………

3. Hô hấp

- Dấu hiệu suy hô hấp:

- Tiếng thở bất thường

- Nghe phổi

□ Có

□ Có

□ Bình thường

□ Không

□ Không

□ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

4. Tim mạch

- Vị trí mỏm tim:   □ Bình thường   □ Không bình thường

- Mạch ngoại vi (mạch quay-bẹn):   □ Bình thường □ Không bình thường

- Nghe tim (rối loạn nhịp tim, tiếng thổi):   □ Có   □ Không

…………………………………………………………………………………

5. Bụng và cơ quan sinh dục

- Hình dáng bụng, rốn:   □ Bình thường □ Không bình thường

- Gan, lách to:   □ Có □ Không

- Khối bất thường:   □ Có   □ Không

- Cơ quan sinh dục ngoài:   □ Bình thường □ Không bình thường

…………………………………………………………………………………

6. Cơ xương và thần kinh

- Vận động không đối xứng: □ Có □ Không

- Trương lực cơ: □ Bình thường  □ Không bình thường

- Phản xạ cơ: □ Bình thường □ Không bình thường

- Kiểm tra lưng:   □ Bình thường □ Không bình thường

- Khám tứ chi và khớp:   □ Bình thường □ Không bình thường

- Quan sát dáng đi: □ Bình thường □ Không bình thường

KẾT LUẬN VÀ TƯ VẤN

Kết luận về sức khỏe:

□ Bình thường

□ Có vấn đề về sức khỏe.

Ghi rõ:

Tư vấn: