I. Thành phần hồ sơ cấp chứng chỉ hành nghề y
Đơn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề theo Mẫu 01 Phụ lục I, được ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP.
Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn phù hợp với phạm vi hoạt động chuyên môn đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề. Trong trường hợp mất văn bằng chuyên môn, cần có giấy chứng nhận tốt nghiệp hoặc bản sao hợp lệ của giấy chứng nhận thay thế bằng tốt nghiệp do cơ sở đào tạo nơi đã cấp văn bằng chuyên môn đó
Giấy xác nhận quá trình thực hành theo Mẫu 02 Phụ lục I, được ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP. Giấy xác nhận này phải phù hợp với văn bằng, chứng chỉ, giấy chứng nhận chuyên môn. Nội dung giấy xác nhận quá trình thực hành phải được đánh máy liên tục và được Thủ trưởng đơn vị xác nhận, ký tên, và đóng dấu. Đính kèm bản sao chứng thực của CCHN của người chịu trách nhiệm chính trong việc hướng dẫn thực hành.
Giấy chứng nhận đủ sức khỏe do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản 6 Điều 23 và khoản 5 Điều 25 Nghị định số 109/2016/NĐ-CP cấp. Giấy chứng nhận đủ sức khỏe phải có kết luận "đủ sức khỏe".
Phiếu lý lịch tư pháp do Sở Tư pháp tỉnh thường trú cấp.
Sơ yếu lý lịch tự thuật theo Mẫu 03 Phụ lục I, được ban hành kèm theo Nghị định số 109/2016/NĐ-CP, có xác nhận của thủ trưởng đơn vị nơi công tác đối với người đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề đang làm việc trong cơ sở y tế tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề. Hoặc sơ yếu lý lịch tự thuật có xác nhận của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi thường trú đối với những người xin cấp chứng chỉ hành nghề không làm việc cho bất kỳ cơ sở y tế nào tại thời điểm đề nghị cấp chứng chỉ hành nghề.
Hai ảnh màu có kích thước 04 cm x 06 cm, được chụp trên nền trắng trong thời gian không quá 06 tháng, tính đến ngày nộp đơn. (Bản sao chứng thực văn bằng chuyên môn; Giấy xác nhận quá trình thực hành do tổ chức nước ngoài cấp phải được hợp pháp hóa lãnh sự và dịch ra tiếng Việt, bản dịch phải được chứng thực theo quy định của pháp luật Việt Nam).
II. Mẫu đơn
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
- Hồ Chí Minh, ngày… tháng …. năm 20....
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh
Kính gửi: Sở Y tế TP. Hồ Chí Minh.
Họ và tên: ([1]) NGUYỄN VĂN A
Ngày, tháng, năm sinh: 10/10/1978
Địa chỉ cư trú: ([2]) 1052 Quang Trung, phường 12, quận Gò Vấp, TP. Hồ Chí Minh
Giấy chứng minh nhân dân: ([3]) 023084529 Ngày cấp: 02/01/2010
Nơi cấp: Công an TP. Hồ Chí Minh
Điện thoại: ([4]) 0903711465 – (08) 39302100 Email ( nếu có):
Văn bằng chuyên môn: ([5]) Bác sĩ
Phạm vi chuyên môn đề nghị cấp: ([6]) chuyên khoa Tai mũi họng
Tôi xin gửi kèm theo đơn này bộ hồ sơ gồm các giấy tờ sau ([7]):
- Bản sao hợp lệ văn bằng chuyên môn
- Văn bản xác nhận quá trình thực hành
- Phiếu lý lịch tư pháp
- Sơ yếu lý lịch tự thuật
- Giấy chứng nhận đủ sức khỏe
- Hai ảnh màu (nền trắng) 04 cm x 06 cm
Kính đề nghị Quý cơ quan xem xét và cấp chứng chỉ hành nghề khám bệnh, chữa bệnh cho tôi.
NGƯỜI LÀM ĐƠN
(ký và ghi rõ họ, tên)
Nội dung bài viết:
Bình luận