1. Mẫu Giấy khám sức khỏe cho lái xe
Mẫu Giấy khám sức khỏe cho lái xe được quy tại Phụ lục số 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.
Mẫu giấy khám sức khỏe đổi giấy phép lái xe
|
……..(1)……... ……...(2)…….. |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /GKSKLX-....(3).... |
|
GIẤY KHÁM SỨC KHỎE CỦA NGƯỜI LÁI XE
Ảnh 4
(4 x 6cm)
Họ và tên (chữ in hoa):…………..
Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi.................
Số CMND hoặc Hộ chiếu:……cấp ngày……/......./…….
tại…………………………..
Chỗ ở hiện tại:………………….
Đề nghị khám sức khỏe để lái xe hạng: ……………………
I. TIỀN SỬ BỆNH CỦA ĐỐI TƯỢNG KHÁM SỨC KHỎE
Tiền sử gia đình:
Có ai trong gia đình ông (bà) mắc một trong các bệnh: truyền nhiễm, tim mạch, đái tháo đường, lao, hen phế quản, ung thư, động kinh, rối loạn tâm thần, bệnh khác:
a) Không □; b) Có □;
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………
- Tiền sử, bệnh sử bản thân: Ông (bà) đã/đang mắc bệnh, tình trạng bệnh nào sau đây không (Bác sỹ hỏi bệnh và đánh dấu X vào ô tương ứng)
|
Có/Không |
|
Có/Không |
||||
|
Có bệnh hay bị thương trong 5 năm qua |
|
|
|
Đái tháo đường hoặc kiểm soát tăng đường huyết |
|
|
|
Có bệnh thần kinh hay bị thương ở đầu |
|
|
|
Bệnh tâm thần |
|
|
|
Bệnh mắt hoặc giảm thị lực (trừ trường hợp đeo kính thuốc) |
|
|
|
Mất ý thức, rối loạn ý thức |
|
|
|
Bệnh ở tai, giảm sức nghe hoặc thăng bằng |
|
|
|
Ngất, chóng mặt |
|
|
|
Bệnh ở tim, hoặc nhồi máu cơ tim, các bệnh tim mạch khác |
|
|
|
Bệnh tiêu hóa |
|
|
|
Phẫu thuật can thiệp tim - mạch (thay van, bắc cầu nối, tạo hình mạch, máy tạo nhịp, đặt slent mạch, ghép tim) |
|
|
|
Rối loạn giấc ngủ, ngừng thở khi ngủ, ngủ rũ ban ngày, ngáy to |
|
|
|
Tăng huyết áp |
|
|
|
Tai biến mạch máu não hoặc liệt |
|
|
|
Khó thở |
|
|
|
Bệnh hoặc tổn thương cột sống |
|
|
|
Bệnh phổi, hen, khí phế thũng, viêm phế quản mạn tính |
|
|
|
Sử dụng rượu thường xuyên, liên tục |
|
|
|
Bệnh thận, lọc máu |
|
|
|
Sử dụng ma túy và chất gây nghiện |
|
|
Nếu “có”, đề nghị ghi cụ thể tên bệnh:…………………… …
…………………………………
- Câu hỏi khác (nếu có):
a) Ông (bà) có đang điều trị bệnh gì không? Nếu có, xin hãy liệt kê các thuốc đang dùng và liều lượng:
.......................................................
b) Hiện tại đang có thai hoặc nuôi con nhỏ dưới 12 tháng hay không? (Đối với phụ nữ):
.........................................................
..........................................................
Tôi xin cam đoan những điều khai trên đây hoàn toàn đúng với sự thật. Nếu sai tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
……..ngày…tháng….năm……
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I. KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
||||||||||||
|
1. Tâm thần: …………………………….. ……………………………… Kết luận…………………… 2. Thần kinh: …………………………………… ……………………………………. Kết luận……………………… 3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. + Có kính: Mắt phải:…………..Mắt trái:………. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính………Có kính………. - Thị trường:
-Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có):....... |
…………………… …………………… |
||||||||||||
|
Kết luận………………………… |
…………………… |
||||||||||||
|
4.Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói thường:……..m; Nói thầm:………..m + Tai phải: Nói thường:……..m; Nói thầm:..m - Các bệnh về tai mũi họng (nếu có): ……………………… ……………………… |
|
||||||||||||
|
Kết luận………………………… |
…………………… |
||||||||||||
|
5. Tim mạch: + Mạch: …………lần/phút; + Huyết áp:…………../……….mmHg …………………………… …………………………… |
|
||||||||||||
|
Kết luận……………………… |
…………………… |
||||||||||||
|
6. Hô hấp: ……………………………. …………………………. |
|
||||||||||||
|
……Kết luận……………… |
…………………… |
||||||||||||
|
7. Cơ Xương Khớp: …………………………. ………………………….. |
|
||||||||||||
|
Kết luận……………… |
…………………… |
||||||||||||
|
8. Nội tiết: ……………………………. ………………………….. |
|
||||||||||||
|
Kết luận………………………… |
…………………… |
||||||||||||
|
9. Thai sản: ……………………. …………………….. |
|
||||||||||||
|
Kết luận…………… |
…………………… |
||||||||||||
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:………………………… - Test Amphetamin:………………………………… - Test Methamphetamin:………………………… - Test Marijuana (cần sa):………………………… |
|
|
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở:……………… |
|
|
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. a)Kết quả:………………………… |
|
|
b) Kết luận:……………………… |
|
- KẾT LUẬN
……………………………………………
……………………………………………
(Giấy khám sức khỏe này có giá trị sử dụng trong vòng 06 tháng kể từ ngày ký kết luận).
……, ngày…….tháng….. năm…….
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ, tên và đóng dấu)
- Kết luận sức khỏe: Ghi rõ một trong ba tình trạng sau đây:
5.1. Đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng……
5.2. Không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng……
5.3. Đạt tiêu chuẩn sức khỏe lái xe hạng ….. nhưng yêu cầu khám lại (ghi cụ thể thời gian khám lại) ……
Những trường hợp khó kết luận, đề nghị hội chẩn chuyên khoa hoặc gửi đối tượng xin khám sức khỏe lái xe ở Hội đồng GĐYK các cấp.
_______________
1 Tên cơ quan chủ quản cùa cơ sở khám sức khỏe
2 Tên của cơ sở khám sức khỏe
3 Chữ viết tắt tên cơ sở khám sức khoẻ
4 Ảnh chụp trên nền trắng, trong thời gian không quá 06 tháng tính đến ngày khám sức khỏe, còn rõ nét và nhận dạng được.
II. Mẫu sổ khám bệnh định kỳ của lái xe
Mẫu giấy khám sức khỏe cho người lái xe được quy định tại Phụ lục 02 ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 24/2015/TTLT-BYT-BGTVT.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------
SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ CỦA NGƯỜI LÁI XE Ô TÔ
|
Ảnh (4) (4x6cm) |
1. Họ và tên (chữ in hoa):……………………………. 2. Giới: Nam □ Nữ □ Tuổi............... Số CMND hoặc Hộ chiếu:… cấp ngày…/.../… tại…………… 4. Hộ khẩu thường trú:……………… 5. Chỗ ở hiện tại:………….. ………………………….. |
- Nghề nghiệp:……………(4)………
- Nơi công tác::……………(5)……………
- Hạng xe được phép lái::…… ……..
- Tiền sử bệnh tật bản thân:
|
Tên bệnh |
Phát hiện năm |
|
1. |
|
|
2. |
|
|
3. |
|
|
4. |
|
|
5. |
|
|
6. |
|
……..ngày…tháng….năm…….
Người đề nghị khám sức khỏe
(Ký và ghi rõ họ, tên)
I KHÁM LÂM SÀNG
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
1. Tâm thần:…………………… Kết luận:………………………… 2. Thần kinh:…………………… Kết luận:………………………… |
………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
3. Mắt: - Thị lực nhìn xa từng mắt: + Không kính: Mắt phải:……..Mắt trái…. + Có kính: Mắt phải:……..Mắt trái……. - Thị lực nhìn xa hai mắt: Không kính…Có kính….. Thị trường:
-Sắc giác + Bình thường □ + Mù mầu toàn bộ □ Mù màu: - Đỏ □ - Xanh lá cây □ - vàng □ Các bệnh về mắt (nếu có): ………………………… ………………………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận……………… |
…………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
4. Tai-Mũi-Họng - Kết quả khám thính lực (có thể sử dụng máy trợ thính) + Tai trái: Nói thường:..m; Nói thầm:…..m + Tai phải: Nói thường:..m; Nói thầm:…..m - Các bệnh về Tai - Mũi - Họng (nếu có): …………………………… …………………………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận……………… |
…………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
5. Tim mạch: + Mạch: …………lần/phút; + Huyết áp:……../…….mmHg …………………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận……………… |
…………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
6. Hô hấp:…………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận……………… |
…………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
7. Cơ Xương Khớp: ……………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận……………… |
…………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
8. Nội tiết: ………………………… ………………………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận…………………… |
…………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
|
9. Thai sản:……………… |
|
||||||||||||||||||||||||||||||
|
Kết luận…………………… |
…………………… |
||||||||||||||||||||||||||||||
- Ghi rõ công việc hiện nay đang làm
- Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám của đang lao động, học tập
III. KHÁM CẬN LÂM SÀN
|
Nội dung khám |
Họ tên, chữ ký của Bác sỹ |
|
1. Các xét nghiệm bắt buộc: a) Xét nghiệm ma túy - Test Morphin/Heroin:… - Test Amphetamin:…… - Test Methamphetamin:……….. - Test Marijuana (cần sa):……… |
|
|
b) Xét nghiệm nồng độ cồn trong máu hoặc hơi thở: ………………… |
…………………… |
|
2. Các xét nghiệm chỉ thực hiện khi có chỉ định của bác sỹ khám sức khỏe: Huyết học/sinh hóa/X.quang và các xét nghiệm khác. ………………………… a)Kết quả:…………………… b) Kết luận:…………………. |
…………………… |
III. KẾT LUẬN
............................................
..................................................
................................................
Các bệnh, tật đang mắc:…………………………….
.................................................
................................................
.................................................
................................................
.................................................
................................................
……..ngày……tháng….năm….
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký và ghi rõ họ tên và đóng dấu)
- Kết luận: Đủ điều kiện/không đủ điều kiện sức khỏe lái xe hạng…………….
III. Giấy khám sức khỏe của người lái xe có giá trị trong bao lâu?
Theo quy định chung tại khoản 3 điều 8 thông tư 14/2013/TT-BYT thì thời hạn của giấy chứng nhận sức khoẻ của người lái xe và kết quả khám sức khoẻ định kỳ như sau:
- Giấy khám sức khỏe có giá trị trong thời hạn 12 tháng kể từ ngày ký kết luận sức khỏe. Đối với việc khám sức khỏe cho người Việt Nam đi làm việc ở nước ngoài theo hợp đồng thì giá trị của Giấy KSK theo quy định của nước, vùng lãnh thổ mà người lao động Việt Nam đến làm việc;
- Kết quả khám sức khỏe định kỳ có giá trị sử dụng theo quy định của pháp luật.
IV. Thủ tục cấp giấy khám sức khỏe cho người lái xe như thế nào?
Theo quy định tại Điều 8 Thông tư 14/2013/TT-BYT thủ tục cấp giấy khám sức khỏe cho người lái xe như sau:
- Giấy khám bệnh cấp cho người khám bệnh 01 bản. Trường hợp người được khám sức khoẻ đề nghị cấp nhiều giấy chứng nhận sức khoẻ thì cơ sở khám sức khỏe tiến hành như sau:
Bản sao giấy chứng nhận thăm khám y tế có chữ ký của người nộp đơn trước khi đóng dấu. Số lượng bản sao giấy khám sức khỏe theo yêu cầu của người được khám bệnh;
Sau khi sao y, dán ảnh, đóng dấu giáp lai vào bản sao Giấy khám sức khỏe và đóng dấu giáp lai theo quy định.
- Thời hạn trả giấy khám bệnh, sổ khám bệnh định kỳ:
Đối với lần khám bệnh một lần: Cơ sở khám bệnh trả giấy khám bệnh và sổ khám bệnh định kỳ cho người được khám bệnh trong thời hạn 24 giờ, kể từ khi kết thúc buổi khám bệnh, trừ trường hợp phải khám bệnh, khám bệnh. giám khảo.
Trường hợp khám bệnh tập thể theo hợp đồng: Cơ sở khám bệnh trả lại Giấy khám bệnh và sổ khám bệnh định kỳ cho người được khám bệnh theo thỏa thuận đã ghi trong hợp đồng.
Nội dung bài viết:
Bình luận