Mẫu giấy khám sức khỏe cán bộ để bổ nhiệm [Mới nhất 2024]

ĐƠN VỊ ………………….
Mã số Hồ sơ ……………………..

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

1) Một ngày ngủ mấy tiếng (giờ)

□ < 5

□ < 7

□ ≤ 8

□ > 8

Khác ………………

2) Đêm ngủ

□ Mất ngủ

□ Hay thức giấc

□ Dậy sớm

□ Ngủ ngon

Khác ………………

3) Hiện tại chơi môn thể thao nào

□ Đi bộ

□ Cầu lông/tenis

□ Bơi lội

□ Golf

Khác ………………

4) Thời gian trung bình chơi thể thao (phút)/ngày ………………………………………………..

5) Hút thuốc

Thuốc lá □

Xì gà □

□ Không hút

□ Nếu hút ghi số lượng điếu …/ngày

□ Số năm đã hút …….

Khác ………………

6) Uống rượu bia

□ Không

□ Thỉnh thoảng

□ Uống nhiều

Số năm đã uống …….

Khác ………………

7) Ăn mặn

□ Ăn rất mặn

□ Ăn mặn

□ Ăn nhạt vừa

□ Ăn nhạt

Khác ………………

8) ĂN ngọt

□ Ăn rất ngọt

□ Ăn ngọt

□ Ăn ngọt vừa

□ Ăn nhạt

Khác ………………

1) Tim mạch

□ Tăng HA

□ Bệnh ĐM vành

□ Suy tim

□ RL nhịp tim

Khác ………………

2) Hô hấp

□ Lao

□ Hen

□ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

□ Tràn dịch/khí màng phổi

Khác ………………

3) Nội tiết

□ Đái tháo đường

□ Cường tuyến giáp

□ Suy tuyến giáp

□ Suy tuyến thượng thận

Khác ………………

4) Tiêu hóa

□ Loét dạ dày

□ Viêm đại tràng

□ Sỏi mật

□ Viêm gan

Khác ………………

5) Thận, tiết niệu

□ Viêm cầu thận

□ Sỏi thận

□ U xơ TLT

□ Suy thận

Khác ………………

6) Thần kinh, tâm thần

□ Động kinh

□ Liệt

□ Loạn thần

□ Giảm trí nhớ

Khác ………………

7) Xương, khớp

□ Gút

□ Thoái hóa khớp

Thoát vị đĩa đệm

□ Gù vẹo, quá ưỡn

Khác ………………

8) Da liễu

□ Luput

□ Vẩy nến

□ Viêm loét da

□ Bệnh Eczema

Khác ………………

9) Bệnh về máu

□ Thiếu máu

□ Suy tủy xương

□ Lơ xê mi

□ Xuất huyết giảm tiểu cầu

Khác ………………

10) RHM

Viêm lợi

□ Viêm quanh cuống

□ Sâu răng

□ Mất răng (số lượng)

Khác ………………

11) TMH

□ Viêm tai giữa

□ Ù tai

□ Viêm xoang

□ Viêm họng/T.quản

Khác ………………

12) Mắt

□ Glocom

□ Đục thủy tinh thể

□ Chấn thương mắt

□ Tật khúc xạ

Khác ………………

13) Sản, phụ khoa

□ RL kinh nguyệt

□ Mổ đẻ

□ Triệt sản

□ Vô sinh

Khác ………………

14) Ung thư các cơ quan

□ hệ hô hấp

□ hệ tiêu hóa

□ CQ hệ tiết niệu

□ hệ tạo máu

Khác ………………

15) Bệnh khác ………………………………………………………………………………………..

□ Tăng HA

Bệnh ĐM vành

Đái tháo đường

Loét dạ dày

□ Hen

□ Lao

□ Bệnh về thần kinh

□ Rối loạn tâm thần

□ Loãng xương

□ Dị ứng

□ Ung thư

Khác……………

………………….

………………….

………., ngày ... tháng ... năm ...
Người khai thác tiền sử
(Ký và ghi rõ họ, tên)

Triệu chứng cơ năng

□ Khó thở □ Hồi hộp đánh trống ngực □ Ho □ Khàn tiếng □ Uống nhiều, đái nhiều □ Ợ hơi,

□ Ợ chua □ Giảm trí nhớ □ Mất ngủ □ Hoa mắt, chóng mặt □ Ù tai □ Nghe kém □ Đau họng

□ Nuốt khó □ Nghẹn □ Nhìn mờ □ Đái buốt, đái rắt, □ Đại tiện nhầy □ Đại tiện máu □ Táo bón

□ RL kinh nguyệt

□ Khác ……………………………………………………………………………………………

Triệu chứng đau

□ Đầu □ Cổ □ Ngực □ Bụng □ Thắt lưng □ Các khớp □ Xương □ Cơ □ Tai □ Mắt

□ Răng □ Họng

□ Đau khác  ……………………………………………………………………………………………

KHÁM THỂ LỰC VÀ TOÀN THÂN

1. Thể lực

Chiều cao: ………… cm; Cân nặng: ………….kg;

BMI [cân nặng/(chiều cao)2]: ……………………………………………………………………………..

2. Toàn thân

- Da, niêm mạc ……………………………………………………………………………………..

- Lưỡi, hơi thở ……………………………………………………………………………………..

- Tinh thần ………………………………………………………………………………………….

- Hạch ngoại vi ……………………………………………………………………………………..

- Khác ……………………………………………………………………………………………….

KHÁM NỘI KHOA

3. Tim mạch

- Nhịp tim ……………………………………………………………………………………………….

- Tần số tim ……………………………………………………………………………………………….

- Tiếng tim ……………………………………………………………………………………………….

- Huyết áp: …………………mmHg

- Các triệu chứng khác …………………………………………………………………………………

Khám hệ thống mạch máu

- Động mạch ……………………………………………………………………………………………….

- Tĩnh mạch ……………………………………………………………………………………………….

4. Hô hấp

- Lồng ngực ……………………………………………………………………………………………….

- Nhịp thở ………… lần/phút

- Khám phổi ……………………………………………………………………………………………….

5. Khám bụng:

- Tiêu hóa: ……………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………..

- Thận, tiết niệu: …………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………

6. Xương - Khớp: …………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

7. Nội tiết: ………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

8. Tâm thần - Thần kinh ………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

BÁC SĨ
(Ký và ghi rõ họ tên)

KHÁM CHUYÊN KHOA

BÁC SĨ
(Ký và ghi rõ họ tên)

9. Ngoại khoa

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

10. Sản phụ khoa

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

11. Da Liễu

………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………..

12. Răng hàm mặt

- Kết quả khám:

+ Hàm trên: …………………………………………………………………

+ Hàm dưới: …………………………………………………………………

- Tóm tắt kết quả: ……………………………………………………………

13. Tai mũi họng

- Tình trạng tai ngoài (vành tai, ống tai....) ………………………………

- Thính lực:

Tai trái: Nói thường: ……………..m; Nói thầm: …………..m

Tai phải: Nói thường: …………….m; Nói thầm: …………..m

- Đo thính lực (nếu có chỉ định)

Tai trái …………………………………………………………………

Tai phải …………………………………………………………………

- Nội soi TMH (nếu có chỉ định) …………………………………………

- Tóm tắt kết quả: …………………………………………………………

14. Mắt

- Kết quả khám thị lực:

Không kính: Mắt phải: ………… Mắt trái: ………….

Có kính: Mắt phải: ……….. Mắt trái: …………..

- Nhãn áp ……………………………………………………………………..

Thủy tinh thể …………………………………………………………………

- Soi đáy mắt (nếu có chỉ định) ………………………………………………

- Tóm tắt kết quả: ……………………………………………………………

15. Khám khác:

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

Chủ tịch Hội đồng
Chuyên môn miền ……….
(Ký và ghi rõ họ tên)

Giám đốc Bệnh viện …………….
(Ký tên, đóng dấu)

Trưởng Đoàn khám
(Ký và ghi rõ họ tên)

(2) □ 1. Số lượng hồng cầu máu ngoại vi

(3) □ Hemoglobin

(4) □ Hematocrit

(5) □ Hồng cầu lưới

(6) □ Số lượng bạch cầu

(7) □ Công thức bạch cầu

(8) □ Số lượng tiểu cầu

(9) □ Máu lắng (Máy tự động)

Xét nghiệm đông máu cơ bản

(10) □ PT

(11) □ APTT

(12) □ Fibrinogen

Xét nghiệm khác: (Nếu có chỉ định)

(13) □ MCV

(14) □ MCH

(15) □ MCHC

(16) □ Hồng cầu có nhân

(17) □ KST sốt rét

2. SINH HÓA MÁU

(18) □ Glucose

(19) □ HbA1C

(20) □ Ure

(21) □ Creatinin

(22) □ AST (GOT)

(23) □ ALT (GPT)

(24) □ GGT

(25) □ Acid Uric

(26) □ Cholesterol TP

(27) □ HDL.Cho

(28) □ LDL.Cho

(29) □ Triglyceride (TG)

(30) □ Lipid

(31) □ Bilirubin TP

(32) □ Bilirubin TT

(33) □ Protein TP

(34) □ Albumin

(35) □ Điên giải đồ (Na+, K+, Cl-)

(36) □ Canxi TP

(37) □ Canxi ion

(38) □ CRP

(39) □ Sất

(40) □ Ferritin

(41) □ TSH

(42) □ FT4

(43) □ Xét nghiệm khác: (Nếu có chỉ định)

……………………….

1. Phổi

2. Gan

3. Vú

4. Tuyến giáp

5. Tuyến tiền liệt

(44) □ CYFRA 21-1

(45) □ SCC

(46) □ NSE

(47) □ ProGRP

(48) D AFP

(49) □ PIVKA II

(50) □ CA 15-3

(51) □ CA 27.29

(52) □ CEA

(53) □ Thyroglobulin

(54) □ Calcitonin

(55) □ PSA (cả total PSA và free PSA)

6. Dạ dày

7. Đại tràng

8. Cổ tử cung

9. Đường mật, tụy

10. Buồng trứng

(56) □ CA 19-9

(57) □ CEA

(58) □ CEA

(59) □ SCC

(60) □ CA 19-9

(61) □ CEA

(62) □ CA 125

(63) □ HE4

11. Tinh hoàn

12. U nguyên bào thần kinh

13. U lympho, bạch cầu

14. U thần kinh nội tiết

15. Khác

(64) □ Beta-hCG

(65) □ NSE

(66) □ Beta2 Micro globulin

(67) □ LDH

(68) □ Chromogranin A (CgA)

VI SINH

(69) □ HbsAg

(70) □ HbsAb

(71) □ Anti - HCV

(72) □ HPV (nữ)

(73) □ Vi khuẩn Helicobacter pylori (HP)

MIỄN DỊCH (Nếu có chỉ định)

□ Anti - HBs

□ HCV RNA

□ HbeAg

□ Anti - HBe

□ Anti - HBc IgG

□ Anti - HBc IgM

□ Anti - HAV-IgM

□ Anti - HAV-total

□ Toxoplasma IgM

□ Toxoplasma IgG

□ Rubella-IgM

□ RubelIa-IgG

□ Cytomegalovirus (CMV IgM)

□ Cytomegalovirus (CMV IgG)

□ VDRL

□ H. Pylori IgG & CIM

□ Dengue IgG & IgM

Khác ……………………..

(74) □ pH

(75) □ Tế bào

(76) □ Cặn nước tiểu

(77) □ Protein

(78) □ Glucose

(79) □ Micro Albumine

Các xét nghiệm khác (Nếu có chỉ định)

□ Nước tiểu 10 thông số

□ A/C

□ ………………………………………….

(80) □ Máu trong phân (FOB)

(81) □ Ký sinh trùng (KST)

(82) □ Khác (ghi cụ thể) ……………………..