Mẫu giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu chi tiết

Khám bệnh là việc người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh sử dụng kiến thức, phương pháp, kỹ thuật chuyên môn để đánh giá tình trạng sức khỏe, nguy cơ đối với sức khỏe và nhu cầu chăm sóc sức khỏe của người bệnh. Sau đây, Công ty Luật ACC xin gửi tới bạn Mẫu giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu chi tiết theo quy định hiện hành. 

Mẫu giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu chi tiết

1. Khám/chữa bệnh theo yêu cầu là gì?

Căn cứ theo Điều 2 Thông tư 13/2023/TT-BYT quy định về các loại dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu như sau:

Các loại dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu

1. Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu cung cấp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước, bao gồm:

a) Khám bệnh;

b) Giường điều trị;

c) Các dịch vụ kỹ thuật y tế theo yêu cầu của người sử dụng dịch vụ.

2. Dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh theo yêu cầu do các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của nhà nước cung cấp tại nhà: Thực hiện theo Thông tư số 21/2019/TT-BYT ngày 21 tháng 8 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn thí điểm về hoạt động y học gia đình.

Theo đó, hiện nay có 02 loại dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu là:

- Dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu cung cấp tại cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước;

- Dịch vụ khám chữa bệnh theo yêu cầu do các cơ sở khám chữa bệnh của nhà nước cung cấp tại nhà.

2. Mẫu giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu chi tiết

GIẤY KHÁM CHỮA BỆNH THEO YÊU CẦU

Kính gửi: .........................................................................

- Tên tôi là: .................................................................... Tuổi: ............... Nam/ Nữ

- CMND/ Hộ chiếu/Hộ khẩu số: .................................. Cơ quan cấp: .............................

- Dân tộc: ....................................................................... Ngoại kiều: ..........................

- Nghề nghiệp: ............................................................... Nơi làm việc: ........................

- Địa chỉ: ....................................................................................................................

- Khi cần báo tin: ........................................................................................................

- Là người bệnh/đại diện gia đình người bệnh họ tên là: ................. Hiện đang khám/chữa bệnh tại Khoa: ......................... Bệnh viện: .......................................

1. Sau khi nghe bác sĩ phổ biến quy định khám/chữa bệnh theo yêu cầu của bệnh viện, tôi viết giấy này thoả thuận xin khám/chữa bệnh theo yêu cầu và chọn dịch vụ chăm sóc như sau:

1. Bác sĩ khám/chữa bệnh/ phẫu thuật/đỡ đẻ/chăm sóc:
2. Y tá (điều dưỡng) chăm sóc theo chế độ bệnh lí tại giường.
3. Được dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ điều trị
4. Được nằm chữa bệnh tại buồng loại: .........., có tiện nghi: điều hoà nhiệt độ, tủ lạnh, nước nóng lạnh, buồng vệ sinh riêng.

2. Tôi xin ứng trước một khoản tiền theo quy định của bệnh viện là: .....................................................đồng,

(bằng chữ): ...............................................................................................................

để khám/chữa bệnh theo yêu cầu; khi ra viện tôi xin thanh toán đầy đủ.

3. Trong khi thực hiện khám/chữa bệnh theo yêu cầu, nếu có vấn đề phát sinh đề nghị bác sĩ thông báo cho tôi/gia đình tôi/biết để tiện thanh toán kịp thời.

4. Tôi xin chấp hành đầy đủ nội quy khám/chữa bệnh của bệnh viện, yên tâm chữa bệnh và chịu trách nhiệm về những yêu cầu khám/chữa bệnh của tôi.

Hướng dẫn:

- In khổ A4 dọc, 1 mặt

- Giấy này được lập thành 2 bản, 1bản bệnh viện và 1 bản người bệnh giữ để thực hiện

3. Quy định về việc phân loại sức khỏe đối với trường hợp khám sức khỏe theo yêu cầu

Đối với những trường hợp khám sức khỏe theo yêu cầu, nếu không khám đầy đủ các chuyên khoa theo quy định tại mẫu giấy khám sức khỏe ban hành tại Thông tư này, thì cơ sở khám sức khỏe chỉ khám, kết luận đối với từng chuyên khoa theo yêu cầu và không phân loại sức khỏe.

Đối với trường hợp khám sức khỏe theo yêu cầu chỉ khám, kết luận đối với từng chuyên khoa theo yêu cầu và không phân loại sức khỏe.

Đối với những trường hợp khám sức khỏe theo yêu cầu nhưng không khám đầy đủ các chuyên khoa theo mẫu giấy khám sức khoẻ quy định tại Thông tư này, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi thực hiện việc khám sức khoẻ chỉ khám, kết luận đối với từng chuyên khoa theo yêu cầu của người được khám sức khoẻ và không phân loại sức khỏe.

(Khoản 3 Điều 32, khoản 6 Điều 36, khoản 6 Điều 37 theo Thông tư số 32/2023/TT-BYT) 

4. Gợi ý cách điền mẫu giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu

Mẫu giấy khám/chữa bệnh thường bao gồm các thông tin sau:

• Thông tin cá nhân: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, địa chỉ, số điện thoại, số CMND/hộ chiếu (nếu có).
• Lý do khám bệnh: Mô tả ngắn gọn về triệu chứng, bệnh lý đang gặp phải.
• Tiền sử bệnh: Các bệnh đã từng mắc phải, các loại thuốc đang sử dụng (nếu có).
• Kết quả khám: Các chỉ số xét nghiệm, kết quả chụp X-quang, siêu âm... (nếu có).
• Chẩn đoán: Bác sĩ đưa ra chẩn đoán về tình trạng sức khỏe.
• Hướng điều trị: Các loại thuốc, phương pháp điều trị được chỉ định.
• Lời khuyên: Các lời khuyên của bác sĩ về chế độ ăn uống, sinh hoạt, tái khám...
• Chữ ký của bác sĩ và bệnh nhân.

Cách điền mẫu:

1. Điền thông tin cá nhân: Điền đầy đủ và chính xác các thông tin cá nhân vào các mục tương ứng.
2. Mô tả triệu chứng: Mô tả chi tiết và rõ ràng các triệu chứng bạn đang gặp phải. Ví dụ: "Tôi bị đau đầu dữ dội ở bên trái, kèm theo chóng mặt và buồn nôn từ 3 ngày nay".
3. Tiền sử bệnh: Liệt kê các bệnh đã từng mắc phải, các loại thuốc đang sử dụng, dị ứng thuốc (nếu có).
4. Kết quả khám: Nếu đã làm các xét nghiệm, chụp hình, hãy ghi rõ kết quả vào mục tương ứng.
5. Chẩn đoán và hướng điều trị: Phần này sẽ do bác sĩ điền.
6. Ký tên: Cả bác sĩ và bệnh nhân đều phải ký tên vào cuối mẫu giấy.

Lưu ý:

• Trung thực: Cung cấp thông tin chính xác để bác sĩ có thể đưa ra chẩn đoán và phác đồ điều trị phù hợp.
• Rõ ràng: Viết chữ rõ ràng, dễ đọc.
• Hoàn thiện: Điền đầy đủ các thông tin yêu cầu.
• Giữ gìn: Bảo quản cẩn thận giấy khám bệnh để tiện theo dõi quá trình điều trị và làm thủ tục bảo hiểm (nếu có).

Hy vọng qua bài viết, Công ty Luật ACC đã giúp quý khách hàng hiểu rõ hơn về Mẫu giấy khám/chữa bệnh theo yêu cầu chi tiết. Đừng ngần ngại hãy liên hệ với Công ty Luật ACC nếu quý khách hàng có bất kỳ thắc mắc gì cần tư vấn giải quyết.