Mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế

Mẫu Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) hiện nay là mẫu nào? Thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh ra sao? Là những nội dung sẽ được Luật ACC làm rõ trong bài viết Mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế dưới đây.

Mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế

1. Mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế

GIẤY CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Kính gửi:……..

Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:………………. Trân trọng giới thiệu:

- Họ và tên người bệnh: ………………..Nam/Nữ:……. Năm sinh:……..   

- Địa chỉ:        

- Dân tộc:................................................................... Quốc    tịch:        

- Nghề nghiệp:.............................................................. Nơi làm việc        

- Số thẻ bảo hiểm y tế:        

- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày.............. tháng................. Năm        

Hết thời hạn: □                                            Không xác định được thời hạn: □

- Đã được khám bệnh, điều trị:

+ Tại:…… (Tuyến..................... ) từ ngày............... tháng.............. năm 202…. đến ngày…..tháng……năm 202....

+ Tại:……(Tuyến.......................) từ ngày….. tháng….năm 202…...đến ngày….. tháng…..năm 202...

TÓM TẮT BỆNH ÁN

- Dấu hiệu lâm sàng:        

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

 - Kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng:...............................................................……………….

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

- Chẩn đoán:...........................................................................................................................

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

- Phương pháp, thủ thuật, kỹ thuật, thuốc đã sử dụng trong điều trị:   

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

- Tình trạng người bệnh lúc chuyển tuyến:   

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

- Lí do chuyển tuyến: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển tuyến. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.

(1) Đủ điều kiện chuyển tuyến:

1. a) Phù hợp với quy định chuyển tuyến ^(*) □
2. b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. □

(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.

- Hướng điều trị:   

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

………………………………….………………………………….………………………………….

- Chuyển tuyến hồi:.............. giờ..................................... phút, ngày .... tháng    năm 202..............

- Phương tiện vận chuyển:   

- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có):   

………………………………….………………………………….………………………………….

(*). Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên tuyến trên hoặc chuyển về tuyến dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến theo quy định của pháp luật.

2. Hướng dẫn các bước xin chuyển bảo hiểm y tế

Điều 7 Thông tư 14/2014/TT-BYT quy định về các bước chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT như sau:

Bước 1: Thông báo về việc chuyển tuyến

Cơ sở khám chữa bệnh thông báo và giải thích lý do chuyển tuyến cho người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh;

Bước 2: Ký giấy chuyển tuyến

Người có thẩm quyền ký giấy chuyển tuyến, trong đó:

- Người đứng đầu cơ sở khám chữa bệnh hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến: Có thẩm quyền ký giấy tại cơ sở khám chữa bệnh của Nhà nước:

- Người chịu trách nhiệm chuyên môn hoặc người được người này ủy quyền ký giấy chuyển tuyến: Có thẩm quyền ký giấy tại cơ sở khám bệnh tư nhân.

- Trong trường hợp cấp cứu, người trực lãnh đạo trong phiên trực ký giấy chuyển tuyến.

Bước 3: Khi cấp cứu, cơ sở khám chữa bệnh phải liên hệ với cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến, kiểm tra lần cuối cùng tình trạng của người bệnh trước khi chuyển, chuẩn bị sẵn sàng phương tiện để cấp cứu người bệnh trên đường vận chuyển.

Bước 4: Khi người bệnh cần hỗ trợ kỹ thuật của cơ sở khám chữa bệnh chuyển đến thì nơi chuyển đi phải thông báo cụ thể về tình trạng người bệnh và yêu cầu hỗ trợ để có biện pháp phù hợp.

Bước 5: Giao giấy chuyển tuyến cho người hộ tống hoặc người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh để chuyển đến cơ sở khám chữa bệnh dự kiến chuyển đến.

Bước 6: Bàn giao người bệnh, giấy chuyển tuyến cho cơ sở khám chữa bệnh nơi chuyển đến.

Hướng dẫn các bước xin chuyển bảo hiểm y tế

3. Làm thủ tục chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT cần chuẩn bị giấy tờ gì?

Tại khoản 5 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế như sau:

Điều 15. Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

5. Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này. Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

Trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia bảo hiểm y tế phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định này.

Theo quy định nêu trên, khi chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia bảo hiểm y tế phải chuẩn bị giấy tờ sau để xuất trình khi có yêu cầu:

- Hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh BHYT theo mẫu trên.

Trường hợp giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31/12 nhưng đợt điều trị chưa kết thúc thì được sử dụng giấy chuyển tuyến đó đến hết đợt điều trị.

4. Câu hỏi thường gặp

1. Các thông tin cần điền trong mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế là gì?

Các thông tin cần điền trong mẫu đơn xin chuyển bảo hiểm y tế bao gồm:

• Thông tin cá nhân: Họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, CMND/CCCD, địa chỉ thường trú, địa chỉ tạm trú.
• Số thẻ bảo hiểm y tế: Số thẻ bảo hiểm y tế của bạn.
• Nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu: Tên cơ sở khám chữa bệnh nơi bạn đang đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
• Nơi chuyển tuyến: Tên cơ sở khám chữa bệnh nơi bạn muốn chuyển tuyến khám chữa bệnh.
• Lý do chuyển tuyến: Tùy theo lý do chuyển tuyến của bạn, hãy điền vào phần này.

2. Lý do chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế khi thuộc một trong các trường hợp sau:

• Cần điều trị chuyên khoa sâu, kỹ thuật cao mà cơ sở khám chữa bệnh ban đầu không có khả năng đáp ứng.
• Cần chuyển tuyến để theo dõi, điều trị sau khi đã được chẩn đoán và điều trị tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu nhưng bệnh tình không tiến triển hoặc diễn biến xấu hơn.
• Cần chuyển tuyến để cấp cứu.

3. Hồ sơ cần chuẩn bị để chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là gì?

Hồ sơ cần chuẩn bị để chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế bao gồm:

• Đơn xin chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Giấy chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế
• Thẻ bảo hiểm y tế
• Giấy tờ chứng minh lý do chuyển tuyến (nếu có)

4. Nơi nộp hồ sơ xin chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế là ở đâu?

Bạn có thể nộp hồ sơ xin chuyển tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp tại cơ quan Bảo hiểm xã hội hoặc gửi qua đường bưu điện.

5. Thời hạn giải quyết đơn xin chuyển bảo hiểm y tế là bao nhiêu ngày?

Theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, thời hạn giải quyết đơn xin chuyển bảo hiểm y tế là 05 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ hợp lệ.