mẫu đơn đề nghị hưởng chế độ 62
Mẫu số 01B
Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 05/2012/TTLT-BCA-BLĐTBXH-BTC
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BẢN KHAI CÁ NHÂN
Đề nghị hưởng chế độ trợ cấp một lần theo Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09/11/2011 của Thủ tướng Chính phủ
Họ và tên: ……………………………………….. Giới tính: .................................
Thuộc đối tượng (Công an nhân dân, công nhân, viên chức Công an): ...................
............................................................................................................................
Sinh ngày: …../…../……; số CMND: ……………….. cấp ngày: .........../…../........
Nơi đăng ký hộ khẩu thường trú: ..........................................................................
............................................................................................................................
Ngày vào CAND (hoặc QĐND) hoặc tuyển dụng vào công nhân, viên chức Công an: Ngày ….. tháng ….. năm ..............................................................................................
Phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm ................
Tái ngũ hoặc tuyển dụng lại: Ngày ….. tháng ….. năm .........................................
Phục viên, xuất ngũ, thôi việc: Ngày ….. tháng ….. năm .......................................
Cấp bậc, chức vụ khi phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành, thôi việc: ......................
............................................................................................................................
Nghề nghiệp hiện nay: .........................................................................................
Hiện nay được hưởng chế độ gì (hưu trí, bệnh binh, mất sức lao động hàng tháng hoặc chưa được hưởng chính sách gì (1): ..............................................................................
Đã thuộc đối tượng hưởng BHYT chưa?: .............................................................
QUÁ TRÌNH CÔNG TÁC
|
Từ tháng, năm |
Đến tháng, năm |
Cấp bậc, chức vụ, đơn vị công tác |
Địa bàn công tác (xã, huyện, tỉnh) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Tổng thời gian công tác thực tế trong CAND, QĐND là: ……… năm ……… tháng ......... Thời gian trực tiếp tham gia chiến tranh BVTQ, làm nhiệm vụ quốc tế là: ………. năm ….. tháng. |
|||
Kèm theo các giấy tờ sau (2): .................................................................................
..............................................................................................................................
Tôi xin cam đoan lời khai trên đây là đúng, nếu sai tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.
|
|
……., ngày … tháng … năm ….
|
____________
(1) Ghi rõ đã được hưởng chế độ (nếu có): xuất ngũ, thôi việc, thương binh, hưu trí, mất sức lao động
(2) Ghi rõ các tài liệu kèm theo (nếu có): Quyết định tuyển dụng, nhập ngũ, lý lịch cán bộ, lý lịch đảng viên, lý lịch quân nhân, quyết định xuất ngũ, thôi việc …
Nội dung bài viết:
Bình luận