+ Xác nhận của Đảng ủy xã, phường, thị trấn. (Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ và tên)

+ Ký và ghi rõ họ tên của đại diện người thay mặt cho chi bộ đưa ra nhận xét đảng viên đang công tác thường xuyên giữ mối liên hệ với tổ chức đảng và nhân dân nơi cư trú.