1. Surname (Family name) (x)/ Họ

For official use only/ Mục dành riêng cho cơ quan chức năng

Date of application:

Visa application number: Application lodged at:

• Embassy/ Consulate
• CAC
• Service provider
• Commercial intermediary
• Border Name:
• Other

File handled by:

Supporting documents:

• Travel document
• Means of subsistence
• Invitation
• Means of transport
• TMI
• Other:

Visa decision:

• Refused
• Issued:
• A
• C
• LTV

• Valid

From …………………… Until …………………….

Number of entries:

• 1  □ 2  □ Multiple

Number of days:

2. Surname at birth (Former family names(s)) (x) / Họ khi sinh (Họ trước đây)

3. First name(s) (Given name(s)) (x) Tên

4. Date of birth (day-month-year)/ Ngày tháng năm sinh (ngày-tháng-năm)

• Place of birth/ Nơi sinh

• Country of birth/ Quốc gia sinh

7. Current nationality/ Quốc tịch hiện tại Nationality at birth, if different/ Quốc

tịch khi sinh (nếu khác quốc tịch hiện nay):

8. Sex/ Giới tính

□ Male/ Nam □ Female/ Nữ

9. Marital status/ Tình trạng hôn nhân

□ Single/ Độc thân  □Married/ Đã kết hôn  □ Separated/ Ly thân

□Divorced/ Ly hôn □Widow(er)/ Góa chồng/vợ

□Other (please specify)/ Tình trạng khác (xin nêu rõ)

10. In the case of minors: Surname, first name, address (if different from applicant’s) and nationality of parental authority/ legal guardian/ Trường hợp người chưa thành niên: họ, tên, địa chỉ (nếu không trùng với địa chỉ người xin cấp thị thực) và quốc tịch của người có quyền nuôi dưỡng/ người giám hộ

11. Nationality identity number, where applicable/ Số CMND, nếu có

12. Type of travel document/ Loại giấy tờ thông hành

□Ordinary passport/ Hộ chiếu phổ thông □Diplomatic passport/ Hộ chiếu ngoại giao

□Service passport/ Hộ chiếu công vụ □Official passport/ Hộ chiếu công vụ

□Special passport/ Hộ chiếu đặc biệt □ Other travel document (please specify)/ Giấy tờ thông hành khác (xin nêu rõ)

13. Number of travel document/ Số hộ chiếu/Giấy tờ thông hành

14. Date of issue/ Ngày cấp

15. Valid until/ Ngày hết hạn

16. Issued by/ Cơ quan cấp

17. Applicant’s home address and e-mail address/ Địa chỉ nhà riêng và thư điện tử của người xin cấp thị thực

Telephone number(s)/ (Các) số điện thoại

18. Residence in a country other than the country of current nationality/ Bạn hiện có cư trú tại một quốc gia khác với quốc gia mà mình mang quốc tịch hiện tại không ?

□No/ Không

□Yes./ Có. Residence permit or equivalent/ Giấy phép cư trú hoặc giấy tờ tương đương…………………………… Nº./ Số Valid until/ Có giá trị tới ngày

19. Current occupation/ Nghề nghiệp hiện tại

20. Employer and employer’s address and telephone number. For students, name and address of educational establishment./ Tên, địa chỉ và số điện thoại của cơ quan. Đối với học sinh, sinh viên: tên và địa chỉ trường.

21. Main purpose(s) of the journey/ (Các) mục đích chính của chuyến đi:

□Tourism/ Du lịch □ Business/ Thương mại □Visiting family or friends/ Thăm thân nhân hoặc bạn bè □Cultural/ Văn hóa □Sports/ Thể thao

□Official visit/ Thăm chính thức □Medical reasons/ Lý do y tế □Study/ Học tập □Transit/ Quá cảnh □Airport transit/ Quá cảnh sân bay □Other (please specify)/ Mục đích khác (xin nêu rõ)

22. Member State(s) of destination/ (Các) nước đến thuộc khối Schengen

23. Member State of first entry/ Nước thành viên sẽ nhập cảnh đầu tiên

24. Number of entries requested/ Số lần nhập cảnh yêu cầu

□ Single entry/ Một lần  □ Two entry/ Hai lần

□ Multiple entries/ Nhiều lần

25. Duration of the intended stay or transit. Indicate number of days / Thời gian dự định lưu trú hoặc quá cảnh, nêu rõ số ngày

• Schengen visas issued during the past three years/ Thị thực Schengen được cấp trong vòng ba năm trở lại đây
• No/ Không
• Yes/ Có Date(s) of validity from/ Có giá trị từ ngày ……………………..to/ đến ngày…………………………….

27. Fingerprints collected previously for the purpose of applying for a Schengen visa/ Bạn đã từng được lấy dấu vân tay khi xin cấp thị thực Schengen chưa?

□ No/ Chưa □ Yes/ Rồi

… Date, if known/ Thời gian, nếu biết

28. Entry permit for the final country of destination, when applicable/ Giấy tờ cho phép nhập cảnh vào nước đến cuối cùng trong hành trình, nếu cần

Issued by/ Cấp bởi ………………. Valid from/ Có giá trị từ ngày ……………….. until/ tới ngày………………..

29. Intended date of arrival in the Schengen area/ Ngày dự định nhập cảnh vào khối Schengen

30. Intended date of departure from the Schengen area/ Ngày dự định xuất cảnh khỏi khối Schengen

*31. Surname and first name of the inviting person(s) in the Member State(s). If not applicable, name of hotel(s) or temporary accommodation(s) in the Member State(s)/ Họ và tên (những) người mời tại các nước thành viên. Nếu không có, đề nghị nêu tên (các) khách sạn hoặc (những) địa chỉ tạm trú tại (các) nước thành viên.

Address and e-mail address inviting person(s)/hotel(s)/ temporary accommodation(s)/

Địa chỉ và hòm thư điện tử của (những) người mời, (các) khách sạn, (các) địa chỉ tạm trú

Telephone and telefax/ Số điện thoại và fax

*32. Name and address of inviting company/organisation/ Tên và địa chỉ cơ quan/ tổ chức mời

Telephone and telefax of company/organisation/ Số điện thoại và fax của cơ quan/ tổ chức mời

Surname, first name, address, telephone, telefax and email address of contact person in company/ organisation/ Họ và tên, địa chỉ, số điện thoại, số fax, địa chỉ thư điện tử của người liên hệ trong cơ quan/ tổ chức mời

*33. Cost of travelling and living during the applicant’s stay is covered/ Chi phí đi lại và ăn ở của người xin cấp thị thực trong thời gian lưu trú sẽ được chi trả

• by the applicant himself/ herself/ bởi chính người xin thị thực Means of support/ Hình thức thanh toán
• Cash/ Tiền mặt
• Traveller’s cheques/ Séc du lịch
• Credit card/ Thẻ tín dụng
• Prepaid accommodation/ Chỗ ở đã được trả tiền
• Prepaid transport/ Phương tiện đi lại đã được trả tiền
• Other (please specify)/ Hình thức khác (xin nêu rõ)

• by a sponsor (host, company, organisation), please specify/ bởi một đơn vị bảo lãnh (người mời, cơ quan, tổ chức), xin nêu rõ

……□ referred to in field 31 or 32/ được nêu trong mục 31 hoặc 32

……□ other (please specify)/ bên khác (xin nêu rõ) Means of support/ Hình thức thanh toán

• Cash/ Tiền mặt
• Accommodation provided/ Chỗ ở được chu cấp
• All expenses covered during the stay/ Chu cấp tất cả chi phí trong thời gian lưu trú
• Prepaid transport/ Phương tiện đi lại đã được trả tiền
• Other (please specify)/ Hình thức khác (xin nêu rõ)

34. Personal data of the family member who is an EU, EEA or CH citizen/ Thông tin cá nhân của thành viên gia đình là công dân EU, khối kinh tế châu Âu hoặc Thụy Sỹ

Surname/ Họ

First name(s)/ Tên

Date of birth/ Ngày tháng năm sinh

Nationality/ Quốc tịch

Number of travel document or ID card/ Giấy tờ thông hành hoặc CMND số

35. Family relationship with an EU, EEA or CH citizen/ Quan hệ họ hàng với công dân EU, khối kinh tế châu Âu hoặc Thụy Sỹ

□ Spouse/ Vợ/Chồng  □ Child/ Con □ Grandchild/ Cháu  □Dependent ascendant/ Cha, mẹ, ông, bà sống phụ thuộc

36. Place and date/ Ngày và nơi làm đơn

37. Signature (for minors, signature of parental authority/ legal guardian)/ Chữ ký (Đối với người chưa thành niên: chữ ký của người có quyền nuôi dưỡng/người giám hộ)

I am aware of and consent to the following: the collection of the data required by this application form and the taking of my photograph and, if applicable, the taking of fingerprints, are mandatory for the examination of the visa application; and any personal data concerning me which appear on the visa application form, as well as my fingerprints and my photograph will be supplied to the relevant authorities of the Member States and processed by those authorities, for the purpose of a decision on my visa application.

Tôi nhận thức rõ và đồng ý rằng: Trong quá trình xét hồ sơ xin cấp thị thực, việc cung cấp những thông tin yêu cầu trong tờ khai xin cấp thị thực, chụp ảnh và lấy dấu vân tay của tôi trong trường hợp cần thiết là bắt buộc; mọi thông tin cá nhân nêu trong tờ khai cũng như dấu vân tay và ảnh của tôi sẽ được chuyển đến và được xử lý bởi các cơ quan chức năng của các nước thành viên nhằm mục đích đưa ra quyết định đối với đơn xin cấp thị thực của tôi.

Such data as well as data concerning the decision taken on my application or a decision whether to annul, revoke or extend a visa issued will be entered into, and stored in the Visa Information System (VIS)(1) for a maximum period of five years, during which it will be accessible to the visa authorities and the authorities competent for carrying out checks on visas at external borders and within the Member States, immigration and asylum authorities in the Member States for the purposes of verifying whether the conditions for the legal entry into, stay and residence on the territory of the Member States are fulfilled, of identifying persons who do not or who no longer fulfil these conditions, of examining an asylum application and of determining responsibility for such examination. Under certain conditions the data will be also available to designated authorities of the Member States and to Europol for the purpose of the prevention, detection and investigation of terrorist offences and of other serious criminal offences. The authority of the Member State responsible for processing the data is: … .

Những dữ liệu này cũng như những thông tin liên quan tới quyết định về đơn xin cấp thị thực của tôi hoặc liên quan tới quyết đinh hủy bỏ, thu hồi hay gia hạn thị thực sẽ được nhập và lưu trữ trong Hệ Thống Thông Tin Thị Thực (VIS) trong thời gian tối đa là 5 năm. Trong thời gian này các cơ quan cấp thị thực và các cơ quan có chức năng kiểm tra thị thực tại biên giới bên ngoài và trong phạm vi các nước thành viên cũng như các cơ quan quản lý xuất nhập cảnh và tị nạn của các nước thành viên có thể truy cập các dữ liệu và thông tin lưu trong VIS nhằm mục đích: xác minh xem các điều kiên nhập cảnh và lưu trú hợp pháp tại các nước thành viên có được đáp ứng hay không, nhận dạng những cá nhân không hoặc không còn đáp ứng được những yêu cầu đó, kiểm tra đơn xin tị nạn và quyết định về thẩm quyền trong việc kiểm tra. Dưới những điều kiện nhất định các cơ quan có thẩm quyền được chỉ định của các nước thành viên và Europol cũng có thể truy cập những thông tin và dữ liệu này nhằm mục đích phòng chống, phát hiện và điều tra các tội phạm khủng bố và các hành vi phạm tội nguy hiểm khác. Cơ quan có thẩm quyền xử lý dữ liệu của nước thành viên là  … .

I am aware that I have the right to obtain any of the Member States notification of the data relating to me recorded in the VIS and of the Member State which transmitted the data, and to request that data relating to me which are inaccurate be corrected and that data relating to me processed unlawfully be deleted. At my express request, the authority examining my application will inform me of the manner in which I may exercise my right to check the personal data concerning me and have them corrected or deleted, including the related remedies according to the national law of the State concerned. The national supervisory authority of that Member State … will hear claims concerning the protection of personal data.

Tôi biết rõ rằng tôi có quyền yêu cầu tại bất cứ nước nào trong các quốc gia thành viên thông báo về các dữ liệu liên quan đến tôi được lưu trữ trong VIS và tên quốc gia thành viên đã truyền các dữ liệu đó, quyền yêu cầu chỉnh sửa các dữ liệu không chính xác liên quan tới cá nhân tôi cũng như xóa các dữ liệu liên quan đến tôi bị xử lý một cách phi pháp. Khi tôi yêu cầu bằng văn bản, cơ quan thụ lý đơn đề nghị của tôi sẽ thông báo với tôi cách thức tôi có thể thực hiện quyền kiểm tra các dữ liệu cá nhân liên quan tới tôi và chỉnh sửa hay xóa bỏ chúng, bao gồm cả các phương tiện pháp lý theo luật pháp của quốc gia thành viên có liên quan. Cơ quan nhà nước có quyền giám sát của quốc gia thành viên đó […] sẽ tiếp nhận các khiếu nại về việc bảo mật thông tin cá nhân.

I declare that to the best of my knowledge all particulars supplied by me are correct and complete. I am aware that any false statements will lead to my application being rejected or to the annulment of a visa already granted and may also render me liable to prosecution under the law of the Member State which deals with the application.

Tôi cam đoan với tất cả sự hiểu biết của mình rằng những thông tin mà tôi cung cấp là đúng và đầy đủ. Tôi ý thức rõ rằng bất cứ thông tin khai man nào cũng dẫn tới việc hồ sơ xin cấp thị thực của tôi bị từ chối hoặc thị thực đã cấp cho tôi bị hủy bỏ và tôi có thể bị truy tố hình sự theo luật pháp của quốc gia thành viên thụ lý hồ sơ.

I undertake to leave the territory of the Member States before the expiry of the visa, if granted. I have been informed that possession of a visa is only one of the prerequisites for entry into the European territory of the Member States. The mere fact that a visa has been granted to me does not mean that I will be entitled to compensation if I fail to comply with the relevant provisions of article 5(1) of Regulation (EC) No 562/2006 (Schengen Borders Code) and I am therefore refused entry. The prerequisites for entry will be checked again on entry into the European territory of the Member States.

Nếu được cấp thị thực, tôi cam kết sẽ rời khỏi lãnh thổ các quốc gia thành viên trước khi thị thực hết hạn. Tôi cũng được cho biết rằng việc có thị thực chỉ là một trong những điều kiện để nhập cảnh vào lãnh thổ châu Âu thuộc các quốc gia thành viên. Việc được cấp thị thực không có nghĩa là tôi được quyền bồi thường nếu tôi bị từ chối nhập cảnh do không đáp ứng được các điều kiện nêu trong khoản 1 điều 5 Luật số 562/2006 (Luật Biên Giới Schengen). Những điều kiện để nhập cảnh sẽ được kiểm tra lại khi nhập cảnh vào lãnh thổ châu Âu thuộc các quốc gia thành viên.

Place and date/ Ngày và nơi làm đơn

Signature (for minors, signature of parental authority/ legal guardian)/ Chữ ký (Đối với người chưa thành niên: chữ ký của người có quyền nuôi dưỡng/người giám hộ)