- Giấy chứng nhận y tế có sẵn cho những người từ 18 tuổi trở lên.
- Giấy khám sức khỏe dùng để khám sức khỏe cho người dưới 18 tuổi.
- Sổ khám sức khỏe định kỳ.
Mẫu khám sức khỏe định kỳ theo Thông tư 14/2013
Mẫu này là phụ lục 3 của Thông tư 14/2013/TT/BYT, dùng cho các hoạt động khám sức khỏe định kỳ.
|
Phụ lục 3 MẪU SỔ KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
(Kèm theo Thông tư số 14/2013/TT-BYT ngày 06/05/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc SỔ KHÁM BỆNH ĐỊNH KỲ 1. Họ và tên (chữ in hoa):………………………………………. 2. Giới tính: Nam □ Nữ □ Tuổi:………… 3. Số CMND hoặc Hộ chiếu: ……………cấp ngày…………. 4. Hộ khẩu thường trú:…………………………………………….. ………………………………………………………………………………… 5. Chỗ ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………… 6. Nghề nghiệp: ……………………………………………………………..11….. 7. Nơi công tác, học tập: ……………………………………12………………………… 8. Ngày bắt đầu vào học/làm việc tại đơn vị hiện tai: ………../……………/…………… 9. Nghề, công việc trước đây (Liệt kê các công việc đã làm trong 10 năm gần đây, tính từ thời điểm gần nhất): a)…………………………………………………13………………………………………………… thời gian làm việc …14..năm….15…tháng từ ngày……/……/…..đến ……./…../…. b)…………………………………………………..16……………………………………………… thời gian làm việc …….14…….năm……15……tháng từ ngày……./……../……đến ……./…../……. ** 11 Ghi rõ công việc hiện nay đang làm 12 Ghi rõ tên, địa chỉ cơ quan, đơn vị nơi người được khám sức khỏe đang lao động, học tập. 13 Ghi rõ những công việc đã làm. 14 Số năm mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó 15 Số tháng mà người được khám sức khỏe đã làm công việc đó 16 Ghi rõ công việc hiện nay đã làm 10. Tiền sử bệnh, tật của gia đình: ………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………….. 11. Tiền sử bệnh, tật bản thân
Người lao động xác nhận ………ngày…….tháng…….năm….. (Ký và ghi rõ họ tên) Người lập sổ KSK định kỳ
|
KHÁM SỨC KHỎE ĐỊNH KỲ
TIỀN SỬ BỆNH, TẬT
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………….
I.1 KHÁM THỂ LỰC
Chiều cao: ………………..cm; Cân nặng……………kg; Chỉ sổ BMT………….
Mạch: …………….lần/phút; Huyết áp: …………./…………..mmHg
Phân loại thể lực: ………………………………………………………………………….
- KHÁM LÂM SÀNG
| Nội dung khám | Họ, tên, chữ ký của Bác sĩ |
| 1. Nội khoa
a) Tuần hoàn: ………………………………………………………… Phân loại: ………………………………………………………………. b) Hô hấp: ……………………………………………………………… Phân loại: ………………………………………………………………. c) Tiêu hóa: ……………………………………………………………. Phân loại: ……………………………………………………………….. d) Thận – Tiết niệu: …………………………………………………. Phân loại: ………………………………………………………………… đ) Nội tiết: ……………………………………………………………… Phân loại: ……………………………………………………………….. e) Cơ – xương – khớp: …………………………………………….. Phân loại: ……………………………………………………………….. g) Thần kinh: ………………………………………………………….. Phân loại: ……………………………………………………………….. h) Tâm thần: …………………………………………………………… Phân loại: ……………………………………………………………….. 2. Mắt – Kết quả khám thị lực: Không kính: Mắt phải……Mắt trái…… Có kính: Mắt phải…….Mắt trái……. – Các bệnh về mắt (nếu có): ………………………………………… – Phân loại: ……………………………………………………………….. 3. Tai – Mũi – Họng Kết quả thính lực: Tai trái: Nói thường…………m; Nói thầm………………m Tai phải: Nói thường………..m; Nói thầm……………..m Các bệnh về Tai – Mũi – Họng (nếu có): ……………………… Phân loại: ……………………………………………………………………. 4. Răng – Hàm – Mặt Kết quả khám: Hàm trên:……………………………………………….. Hàm dưới: ………………………………………………. Các bệnh về răng hàm mặt (nếu có): ……………………………….. Phân loại: …………………………………………………………………….. 5. Da liễu: ……………………………………………………………….. Phân loại: ………………………………………………………………..
|
………………….
…………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. …………………. |
III. KHÁM CẬN LÂM SÀNG
| Nội dung khám |
Họ, tên, chữ ký của bác sỹ
|
| Xét nghiệm huyết học/sinh hóa/X-quang và các xét nghiệm khách khi có chỉ định của bác sỹ:
a) Kết quả:…………………………………………………………….. b) Đánh giá: …………………………………………………………………..
|
…………………. …………………. …………………. …………………. …………………. |
- KẾT LUẬN
- Phân loại sức khỏe:…………………………………17………………………………………………..
- Các bệnh, tật (nếu có): ……………………18………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………
- Hướng xử lý: …………………………………………………………………………………………….
……………..ngày……..tháng……..năm……….
NGƯỜI KẾT LUẬN
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)
17 Phân loại sức khỏe theo quy định tại Quyết định số 1613/BYT-QĐ hoặc phân loại sức khỏe theo quy định của bộ tiêu chuẩn sức khỏe chuyên ngành đối với trường hợp khám sức khỏe chuyên ngành.
Nội dung bài viết:
Hãy để lại bình luận của bạn tại đây!