Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024

2. Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024 

Mẫu Bệnh án Ngoại khoa mới nhất là Mẫu số 10/BV1 Phụ lục số XXVIII ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT

Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như thế nào?

Căn cứ theo quy định tại Điều 69 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định như sau:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sa bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:

a) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;

....

Theo như quy định trên, khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

- Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

4. Một số lưu ý khi sử dụng mẫu bệnh án ngoại khoa:

4.1. Ghi chép đầy đủ, chính xác, hệ thống các thông tin:

• Ghi chép tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân, bao gồm: thông tin hành chính, lý do nhập viện, quá trình điều trị và kết quả điều trị.
• Ghi chép chính xác các thông tin, bao gồm: tên thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng.
• Ghi chép hệ thống các thông tin, theo trình tự thời gian.

4.2. Sử dụng đúng mẫu bệnh án:

• Sử dụng đúng mẫu bệnh án theo quy định của bệnh viện.
• Sử dụng mẫu bệnh án mới nhất.

4.3. Bảo quản cẩn thận mẫu bệnh án:

• Giữ mẫu bệnh án ở nơi khô ráo, thoáng mát.
• Tránh để mẫu bệnh án bị rách, nhàu nát.
• Giữ mẫu bệnh án bí mật.

4.4. Sử dụng mẫu bệnh án cho mục đích hợp pháp:

• Sử dụng mẫu bệnh án cho mục đích nghiên cứu khoa học.
• Sử dụng mẫu bệnh án cho mục đích đào tạo.

4.5. Một số lưu ý khác:

• Nên sử dụng bút mực để ghi chép vào mẫu bệnh án.
• Nên viết rõ ràng, dễ đọc.
• Nên ký tên vào mẫu bệnh án sau khi ghi chép xong.