Mẫu bệnh án ngoại khoa là một tài liệu ghi chép đầy đủ, chính xác, hệ thống các thông tin về tình trạng sức khỏe, quá trình điều trị và kết quả điều trị của bệnh nhân ngoại khoa. Vậy Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024 ra sao? Bài viết này, ACC sẽ cung cấp tất cả các thông tin cần thiết đến bạn.
![Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024](/uploads/2024/03/mau-benh-an-ngoai-khoa-moi-nhat-nam-2024.png.webp)
Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024
1. Khi nào cần sử dụng mẫu bệnh án ngoại khoa?
Mẫu bệnh án ngoại khoa được sử dụng trong các trường hợp sau:
1.1. Bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa ngoại:
- Bệnh nhân được phẫu thuật.
- Bị chấn thương do tai nạn giao thông, tai nạn lao động, sinh hoạt.
- Bị bỏng.
- Mắc các bệnh lý ngoại khoa khác cần điều trị nội trú.
1.2. Bệnh nhân điều trị ngoại trú tại khoa ngoại:
- Bệnh nhân được khám và chẩn đoán bệnh lý ngoại khoa.
- Bệnh nhân được thực hiện các thủ thuật ngoại khoa nhỏ, không cần nằm viện.
- Bệnh nhân được theo dõi sau phẫu thuật hoặc điều trị nội trú.
1.3. Các trường hợp khác:
- Mẫu bệnh án ngoại khoa có thể được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Mẫu bệnh án ngoại khoa có thể được sử dụng để đánh giá chất lượng khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế.
2. Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024
Mẫu Bệnh án Ngoại khoa mới nhất là Mẫu số 10/BV1 Phụ lục số XXVIII ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT
![Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024](/uploads/2024/03/mau-benh-an-ngoai-khoa.png.webp)
Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024
3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như thế nào?
Căn cứ theo quy định tại Điều 69 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định như sau:
Hồ sơ bệnh án
1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.
Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.
2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sa bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.
3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:
a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện như sau:
a) Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;
....
Theo như quy định trên, khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:
- Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
4. Một số lưu ý khi sử dụng mẫu bệnh án ngoại khoa:
4.1. Ghi chép đầy đủ, chính xác, hệ thống các thông tin:
- Ghi chép tất cả các thông tin liên quan đến bệnh nhân, bao gồm: thông tin hành chính, lý do nhập viện, quá trình điều trị và kết quả điều trị.
- Ghi chép chính xác các thông tin, bao gồm: tên thuốc, liều lượng, thời gian sử dụng.
- Ghi chép hệ thống các thông tin, theo trình tự thời gian.
4.2. Sử dụng đúng mẫu bệnh án:
- Sử dụng đúng mẫu bệnh án theo quy định của bệnh viện.
- Sử dụng mẫu bệnh án mới nhất.
4.3. Bảo quản cẩn thận mẫu bệnh án:
- Giữ mẫu bệnh án ở nơi khô ráo, thoáng mát.
- Tránh để mẫu bệnh án bị rách, nhàu nát.
- Giữ mẫu bệnh án bí mật.
4.4. Sử dụng mẫu bệnh án cho mục đích hợp pháp:
- Sử dụng mẫu bệnh án cho mục đích nghiên cứu khoa học.
- Sử dụng mẫu bệnh án cho mục đích đào tạo.
4.5. Một số lưu ý khác:
- Nên sử dụng bút mực để ghi chép vào mẫu bệnh án.
- Nên viết rõ ràng, dễ đọc.
- Nên ký tên vào mẫu bệnh án sau khi ghi chép xong.
5. Câu hỏi thường gặp:
5.1. Ai là người chịu trách nhiệm ghi chép mẫu bệnh án?
Trả lời: Người chịu trách nhiệm ghi chép mẫu bệnh án phụ thuộc vào quy định của từng cơ sở y tế. Tuy nhiên, thông thường người ghi chép mẫu bệnh án sẽ là:
- Bác sĩ điều trị là người trực tiếp khám, chẩn đoán và điều trị cho bệnh nhân. Do vậy, bác sĩ điều trị là người hiểu rõ nhất về tình trạng sức khỏe của bệnh nhân và có thể ghi chép đầy đủ, chính xác các thông tin vào mẫu bệnh án. Bác sĩ điều trị chịu trách nhiệm ghi chép các thông tin sau vào mẫu bệnh án:
- Lý do nhập viện
- Quá trình điều trị
- Kết quả điều trị
- Điều dưỡng là người trực tiếp chăm sóc cho bệnh nhân. Do vậy, điều dưỡng cũng có thể ghi chép một số thông tin vào mẫu bệnh án, bao gồm:
- Các dấu hiệu sinh tồn
- Các triệu chứng lâm sàng
- Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng
- Kỹ thuật viên là người thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh nhân. Do vậy, kỹ thuật viên chịu trách nhiệm ghi chép kết quả xét nghiệm cận lâm sàng vào mẫu bệnh án.
- Sinh viên y khoa có thể tham gia ghi chép mẫu bệnh án dưới sự giám sát của bác sĩ điều trị hoặc điều dưỡng.
- Ngoài ra, một số cơ sở y tế có thể sử dụng phần mềm tin học để ghi chép mẫu bệnh án.
5.2. Mẫu bệnh án được lưu trữ trong bao lâu?
Trả lời: Thời gian lưu trữ mẫu bệnh án phụ thuộc vào loại bệnh án và quy định của từng cơ sở y tế. Tuy nhiên, theo quy định chung của Bộ Y tế, mẫu bệnh án được lưu trữ trong thời gian tối thiểu như sau:
-
Mẫu bệnh án nội trú và ngoại trú: 10 năm.
-
Mẫu bệnh án tai nạn lao động, tai nạn sinh hoạt: 15 năm.
-
Mẫu bệnh án người bệnh tử vong: 20 năm.
Sau thời gian lưu trữ tối thiểu, mẫu bệnh án có thể được tiêu hủy theo quy định của cơ sở y tế.
5.3. Cách thức bảo quản mẫu bệnh án an toàn như thế nào?
Trả lời: Để bảo quản mẫu bệnh án an toàn, cần thực hiện các biện pháp sau:
Biện pháp bảo quản vật lý:
- Lưu trữ mẫu bệnh án tại nơi khô ráo, thoáng mát, tránh ẩm ướt, mối mọt.
- Sử dụng tủ, kệ để lưu trữ mẫu bệnh án, đảm bảo an toàn, khoa học.
- Phân loại mẫu bệnh án theo khoa, phòng, năm, tháng để dễ dàng tìm kiếm.
- Sử dụng bìa, kẹp để giữ mẫu bệnh án gọn gàng, ngăn nắp.
Biện pháp bảo quản kỹ thuật số:
- Quét mẫu bệnh án thành file PDF hoặc ảnh.
- Lưu trữ file PDF hoặc ảnh trên ổ cứng máy tính hoặc ổ cứng ngoài.
- Sao lưu file PDF hoặc ảnh định kỳ.
- Sử dụng phần mềm để quản lý file PDF hoặc ảnh.
Biện pháp bảo mật thông tin:
- Hạn chế truy cập vào mẫu bệnh án.
- Chỉ cho phép những người có thẩm quyền truy cập vào mẫu bệnh án.
- Sử dụng mật khẩu để bảo vệ mẫu bệnh án.
- Ký cam kết bảo mật thông tin với những người truy cập vào mẫu bệnh án.
Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho bạn đọc về Mẫu bệnh án ngoại khoa mới nhất năm 2024. Nếu bạn còn vướng mắc, vui lòng liên hệ qua số hotline: 1900.3330 để được ACC hỗ trợ trực tiếp. Trân trọng!
Nội dung bài viết:
Bình luận