Nội dung bài viết:
Mẫu M03a
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN, CUNG CẤP THÔNG TIN
Kính gửi: ………. (1) …………
Tên tôi là: ...........................................................................................
Số CMND/số CCCD/số CC hoặc số ĐDCN: …………………. Ngày cấp: ……/……/...........................................................................................
Lý do đề nghị xác nhận, cung cấp: .........................................................
Tôi đề nghị (1) …………………………..xác nhận, cung cấp cho tôi thông tin như sau(2):
Đã được cấp hộ chiếu/giấy thông hành số: …………Ngày cấp: ………… Nơi cấp:.....................................................................................................
Thời điểm xuất cảnh, nhập cảnh: ...........................................................
Cửa khẩu xuất cảnh, nhập cảnh: ............................................................
Bằng hộ chiếu/giấy thông hành số: ………. Ngày cấp: ………… Nơi cấp:
Tôi xin cam đoan việc đề nghị xác nhận, cung cấp thông tin đúng lý do đã nêu ở trên. Nếu sai, tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.
Tôi xin chân thành cảm ơn quý cơ quan.
|
Làm tại ……, ngày... tháng....năm.... |
Ghi chú:
(1) Ghi rõ tên cơ quan đề nghị xác nhận, cung cấp thông tin liên quan đến xuất nhập cảnh của công dân (cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu quốc gia về xuất nhập cảnh hoặc Cơ quan Quản lý xuất nhập cảnh Công an tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương nơi thuận lợi hoặc Công an huyện, thị xã, thành phố nơi thường trú, tạm trú).
(2) Trường hợp người đề nghị đã được cấp nhiều hộ chiếu/giấy thông hành hoặc đã xuất cảnh, nhập cảnh nhiều lần thì ghi thêm vào tờ khai thông tin các hộ chiếu/giấy thông thông hành đã được cấp hoặc thời điểm các lần xuất cảnh, nhập cảnh.
(3) Trường hợp người bị mất năng lực hành vi dân sự, người có khó khăn trong nhận thức và làm chủ hành vi theo quy định của Bộ luật Dân sự, người chưa đủ 14 tuổi thì do người đại diện hợp pháp khai, ký thay và nộp kèm bản sao giấy tờ do cơ quan có thẩm quyền của Việt Nam cấp chứng minh người đại diện hợp pháp; trường hợp không có bản sao thì nộp kèm bản chụp và xuất trình bản chính để kiểm tra, đối chiếu.