Mẫu đơn trình báo mất giấy thông hành (dùng cho công dân Việt Nam bị mất giấy thông hành ở trong nước)

Mẫu M02a

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

ĐƠN TRÌNH BÁO MẤT GIẤY THÔNG HÀNH

(Dùng cho công dân Việt Nam bị mất giấy thông hành ở trong nước)

Kính gửi: ………. ⁽¹⁾ …………

Họ ………………………… Chữ đệm và tên⁽²⁾.....................................
Giới tính⁽³⁾: Nam □ Nữ □
Sinh ngày …….. tháng ……… năm……..Nơi sinh (tỉnh, thành phố) ......
Số CMND/số CCCD/số CC hoặc số ĐDCN: ……….. Ngày cấp: ……..../………./....................................................................................
Số điện thoại ......................................................................................
Nơi đăng ký thường trú⁽³⁾ ....................................................................

.............................................................................................................

Chỗ ở hiện nay⁽³⁾................................................................................
Số giấy thông hành bị mất: …………………..ngày cấp: ………../……………/ ...........................................................................
Cơ quan cấp giấy thông hành: .............................................................
Giấy thông hành trên đã bị mất vào hồi: giờ ……………, ngày ………../………/...................................................................................
Tại ..................................................................................................
Hoàn cảnh và lý do bị mất giấy thông hành:

.............................................................................................................

Tôi xin cam đoan nội dung trình báo trên đây là đúng sự thật và xin chịu trách nhiệm trước pháp luật.

Làm tại……, ngày... tháng....năm....
Người đề nghị
(Ký và ghi rõ họ tên)

Ghi chú:

(1) Ghi rõ tên cơ quan trình báo mất giấy thông hành theo quy định.

(2) Họ, chữ đệm và tên viết bằng chữ in hoa.

(3) Chỉ yêu cầu công dân cung cấp khi cán bộ tiếp nhận hồ sơ không khai thác được thông tin trong Cơ sở dữ liệu quốc gia về dân cư.