Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ là văn bản chính thức của người nhờ mang thai hộ gửi đến cơ sở y tế để yêu cầu thực hiện dịch vụ này. Đơn thường nêu rõ thông tin của người nhờ mang thai, lý do đề nghị, và các điều kiện y tế liên quan đến việc thực hiện kỹ thuật.

Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

1. Mang thai hộ là gì? 

Mang thai hộ là việc một người phụ nữ tự nguyện, không vì mục đích thương mại giúp mang thai và sinh con cho một cặp vợ chồng không thể tự mình sinh con. Ở Việt Nam, pháp luật chỉ cho phép mang thai hộ vì mục đích nhân đạo, tức là khi người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản khác.

2. Hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo được quy định như thế nào?

Hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ thường bao gồm:

• Đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ
• Giấy chứng nhận kết hôn
• Giấy khám sức khỏe của vợ chồng
• Giấy xác nhận của cơ sở y tế về việc người vợ không thể mang thai và sinh con
• Các giấy tờ khác theo yêu cầu của cơ sở y tế

3. Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

---------------

………, ngày ….. tháng ….. năm 20....

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

THỰC HIỆN KỸ THUẬT MANG THAI HỘ

Kính gửi: .... (Cơ sở được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ).

I. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NHỜ MANG THAI HỘ (BÊN NHỜ MANG THAI HỘ)

1. Thông tin của bên nhờ mang thai hộ:

- Tên vợ:.....................................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: …………………………………………. Di động: ................

Email: ........................................................................................................................

- Tên chồng: ..............................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

Địa chỉ: ......................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng: ………………………………………….. Di động: ...............  

Email: .......................................................................................................................

2. Tóm tắt lý do đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

3. Đã có bản cam đoan của vợ chồng về việc đang không có con chung có xác nhận của người có thẩm quyền?

Đã có □                                                            Chưa có □

4. Đã có cam kết tự nguyện của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ

Đã có □                                                            Chưa có □

5. Đã có xác nhận của cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận người vợ không thể mang thai và sinh con ngay cả khi áp dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản?

Đã có □                                                            Chưa có □

6. Bên nhờ mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn: ..............................................................................................................

Tên bác sỹ:.................................................................................................................

7. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý bởi người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:...............................................................................................................

Tên người tư vấn:.......................................................................................................

8. Bên nhờ mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:...............................................................................................................

Tên luật sư, luật gia hoặc người trợ giúp pháp lý:.....................................................

II. PHẦN DÀNH CHO VỢ CHỒNG NGƯỜI MANG THAI HỘ (SAU ĐÂY GỌI LÀ BÊN MANG THAI HỘ)

1. Phần thông tin của bên mang thai hộ

- Tên người mang thai hộ: ...........................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ................................................................................................

Địa chỉ: .........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng:……………………………………… Di động: .........................

Email: ...........................................................................................................................

- Tên chồng (nếu có): ..................................................................................................

Ngày, tháng, năm sinh: ...............................................................................................

Địa chỉ:.........................................................................................................................

Số điện thoại: Nhà riêng:…………………………………….. Di động:...........................

Email: ..........................................................................................................................

Tiền sử sinh sản của người vợ (bao gồm thời gian, thông tin chi tiết và kết quả của những lần mang thai trước, cần ghi rõ đã mang thai hộ lần nào chưa?)

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

2. Tóm tắt lý do đồng ý mang thai hộ

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

3. Đã có bản cam đoan chưa mang thai hộ lần nào?

Đã có □                                                            Chưa có □

4. Đã có thỏa thuận bằng văn bản thể hiện sự đồng ý của bên mang thai hộ và bên nhờ mang thai hộ (cam kết tự nguyện)

Đã có □                                                            Chưa có □

5. Đã được cơ sở đủ điều kiện thực hiện kỹ thuật thụ tinh trong ống nghiệm xác nhận khả năng mang thai, sinh con và người mang thai hộ đã từng sinh con

Đã có □                                                            Chưa có □

6. Đã có xác nhận bên mang thai hộ là người thân thích cùng hàng của bên vợ hoặc bên chồng nhờ mang thai hộ

Đã có □                                                            Chưa có □

7. Đã có sự đồng ý bằng văn bản của người chồng (trường hợp người phụ nữ mang thai hộ có chồng)

Đã có □                                                            Chưa có □

8. Bên mang thai hộ đã được bác sỹ tư vấn về y tế chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:................................................................................................................

Tên bác sỹ: .................................................................................................................

9. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về tâm lý người có trình độ đại học chuyên khoa tâm lý trở lên chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày kiểm tra:...............................................................................................................

Tên người tư vấn:.........................................................................................................

10. Bên mang thai hộ đã được tư vấn về pháp lý liên quan đến việc mang thai hộ chưa?

Đã tư vấn □                                                       Chưa tư vấn □

Ngày tư vấn:.................................................................................................................

Tên luật sư, luật gia, người trợ giúp pháp lý: .............................................................. 

Lưu ý:

1. Việc mang thai hộ phải được sử dụng trứng và tinh trùng của chính vợ chồng nhờ mang thai hộ, không được sử dụng trứng, hoặc tinh trùng của người mang thai hộ hoặc người khác.
2. Mỗi trang của Đơn này phải có đầy đủ chữ ký của bên nhờ mang thai hộ và bên mang thai hộ.

4. Điều kiện để cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo?

Để được phép thực hiện kỹ thuật mang thai hộ, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải đáp ứng các điều kiện sau:

• Được Bộ Y tế cấp phép hoạt động
• Có đội ngũ bác sĩ, nhân viên y tế có chuyên môn cao
• Có trang thiết bị y tế hiện đại
• Có quy trình thực hiện kỹ thuật mang thai hộ rõ ràng, đảm bảo an toàn cho người mẹ và thai nhi
• Có hệ thống tư vấn tâm lý cho các bên liên quan

5. Bao lâu sẽ được giải quyết hồ sơ đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ vì mục đích nhân đạo?

Thời gian giải quyết hồ sơ sẽ phụ thuộc vào từng trường hợp cụ thể và quy định của từng cơ sở y tế. Tuy nhiên, quá trình này thường mất một khoảng thời gian nhất định để hoàn tất các thủ tục cần thiết.

6. Việc tư vấn về y tế cho người mang thai hộ vì mục đích nhân đạo bao gồm những nội dung như thế nào?

Việc tư vấn cho người mang thai hộ bao gồm các nội dung sau:

• Tư vấn về y tế: Đánh giá sức khỏe tổng quát, các rủi ro có thể xảy ra trong quá trình mang thai và sinh nở, các biện pháp chăm sóc sức khỏe.
• Tư vấn về tâm lý: Hỗ trợ về mặt tâm lý, giúp người mang thai vượt qua những khó khăn, áp lực trong quá trình mang thai.
• Tư vấn về pháp lý: Giải thích về các quy định của pháp luật liên quan đến mang thai hộ, quyền lợi và nghĩa vụ của người mang thai.

Hy vọng qua bài viết, Công ty Luật ACC đã giúp quý khách hàng hiểu rõ hơn về Mẫu đơn đề nghị thực hiện kỹ thuật mang thai hộ. Đừng ngần ngại hãy liên hệ với Công ty Luật ACC nếu quý khách hàng có bất kỳ thắc mắc gì cần tư vấn giải quyết.