Mẫu bệnh án nội khoa mới nhất 2024

Mẫu bệnh án nội khoa mới nhất 2024

1. Nội dung Bệnh án nội khoa

Khám nội khoa hay khám tổng quát là một trong những bước quan trọng giúp bác sĩ khai thác tiền sử bệnh, theo dõi tình trạng sức khỏe hiện tại của người bệnh để đưa ra phương hướng chẩn đoán, điều trị hiệu quả nhất. Thông thường, khám nội khoa sẽ bao gồm: kiểm tra huyết áp, chiều cao, cân nặng, xét nghiệm máu, nội tiêu hóa, nội hô hấp, nội thần kinh, nội tiết... Tùy vào mục đích khám hay tầm soát bệnh lý, người bệnh có thể lựa chọn các mục khám nội khoa theo ý của mình.

Như vậy, bệnh án nội khoa là mẫu bệnh án được bác sĩ tại khoa nội các bệnh viện lập ra nhằm ghi lại chi tiết kết quả khám bệnh, phương án điều trị, tổng kết bệnh án... của một bệnh nhân cụ thể. Nội dung cụ thể của bệnh án nội khoa gồm:

- Thông tin của người bệnh: họ tên, năm sinh, giới tính, dân tộc, địa chỉ...

- Thông tin của người nhà bệnh nhân cùng thông tin liên hệ khi cần thiết.

- Thông tin thời gian vào viện và xuất viện của người bệnh.

- Kết quả chẩn đoán bệnh khi nhập viện và xuất viện, chuyển viện nếu có của người bệnh.

- Chi tiết bệnh án đính kèm của bệnh nhân tính từ lúc nhập viện và xuất viện/chuyển viện.

+ Quá trình bệnh lý, tiền sử bệnh của bản thân và gia đình.

+ Đặc điểm liên quan đến tình trạng bệnh của bệnh nhân: đã từng sử dụng thuốc lá, ma túy, rượu bia hoặc chất kích thích nào...

+ Kết quả xét nghiệm toàn thân và cận lâm sàng.

+ Chẩn đoán của bác sĩ sau khi có kết quả xét nghiệm, phương pháp điều trị, đơn thuốc, tình trạng bệnh sau khi dùng thuốc đến khi ra viện.

Mẫu bệnh án nội khoa mới nhất 2024

3. Mẫu bệnh án nội khoa dùng để làm gì?

Mẫu này được sử dụng để:

• Mẫu bệnh án giúp các bác sĩ có được đầy đủ thông tin về bệnh nhân, bao gồm lý do nhập viện, triệu chứng, kết quả xét nghiệm, chẩn đoán và phác đồ điều trị. Từ đó, họ có thể đưa ra quyết định điều trị phù hợp nhất cho bệnh nhân.
• Mẫu bệnh án giúp theo dõi tiến triển bệnh của bệnh nhân và hiệu quả của phác đồ điều trị.
• Mẫu bệnh án là một trong những tài liệu cần thiết để thanh toán bảo hiểm y tế cho bệnh nhân.
• Mẫu bệnh án có thể được sử dụng cho mục đích nghiên cứu khoa học về các bệnh lý nội khoa.

4. Một số lưu ý khi sử dụng mẫu bệnh án nội khoa

• Ghi chép đầy đủ tất cả các thông tin cần thiết, bao gồm thông tin hành chính, lý do nhập viện, tiền sử bệnh lý, khám lâm sàng, cận lâm sàng, chẩn đoán, phác đồ điều trị, theo dõi điều trị và ra viện. Sử dụng các từ ngữ chuyên ngành phù hợp, tránh sử dụng các từ ngữ viết tắt .
• Sử dụng mẫu bệnh án theo quy định của cơ sở y tế. Ghi chép theo trình tự và bố cục của mẫu bệnh án. Ký tên và ghi rõ họ tên, chức danh của người ghi chép.
• Giữ bí mật thông tin của bệnh nhân. Không tiết lộ thông tin của bệnh nhân cho người khác khi không có sự đồng ý của bệnh nhân.
• Cập nhật thông tin của bệnh nhân khi có thay đổi. Sửa chữa các thông tin sai sót.
• Sử dụng mẫu bệnh án để theo dõi quá trình điều trị của bệnh nhân,  đánh giá hiệu quả điều trị, nghiên cứu khoa học.
• Sử dụng bút mực để ghi chép.
• Ghi chép cẩn thận, tránh tẩy xóa.
• Nếu cần sửa chữa, ghi rõ lý do sửa chữa và ký tên người sửa chữa.
• Bảo quản mẫu bệnh án cẩn thận, tránh thất lạc.

Nội dung nêu trên là phần giải đáp, tư vấn của chúng tôi dành cho bạn đọc về Mẫu bệnh án nội khoa mới nhất 2024. Nếu bạn còn vướng mắc, vui lòng liên hệ với ACC qua số hotline: 1900.3330 để được hỗ trợ trực tiếp. Trân trọng!