Thủ tục thanh toán bảo hiểm tai nạn

Quy định về thủ tục thanh toán bảo hiểm tai nạn là gì? Mời quý khách hàng cùng theo dõi bài viết dưới đây của công ty Luật ACC để biết thông tin cụ thể về các thắc mắc trên.

1. Trách nhiệm của người sử dụng lao động

Theo quy định tại Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015 (Luật ATVSLĐ 2015), chủ sử dụng lao động có trách nhiệm:

1. Kịp thời sơ cứu, cấp cứu cho người lao động (NLĐ) bị tai nạn lao động (TNLĐ) và phải tạm ứng chi phí sơ cứu, cấp cứu và điều trị cho NLĐ bị tai nạn lao động;
2. Thanh toán chi phí y tế từ khi sơ cứu, cấp cứu đến khi điều trị ổn định cho người bị tai nạn lao động như sau:
3. Thanh toán phần chi phí đồng chi trả và những chi phí không nằm trong danh mục do bảo hiểm y tế chi trả đối với người lao động tham gia bảo hiểm y tế;
4. Trả phí khám giám định mức suy giảm khả năng lao động đối với những trường hợp kết luận suy giảm khả năng lao động dưới 5% theo khoản 2 Điều này.
5. Thanh toán toàn bộ chi phí y tế đối với người lao động không tham gia bảo hiểm y tế;
6. Trả đủ tiền lương cho NLĐ bị tai nạn lao động phải nghỉ việc trong thời gian điều trị, phục hồi chức năng lao động;
7. Bồi thường cho NLĐ bị tai nạn mà không hoàn toàn do lỗi của họ gây ra (chúng tôi sẽ trình bày rõ hơn ở phần sau)

2. Điều kiện hưởng và cách tính bảo hiểm tai nạn

2.1 Điều kiện hưởng chế độ tai nạn lao động

2.1.1 Hưởng bảo hiểm tai nạn

Căn cứ theo Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2014, để được hưởng chế độ tai nạn lao động, người lao động phải đáp ứng các điều kiện sau:

• Bị tai nạn tại nơi làm việc và trong giờ làm việc;
• Bị tai nạn ngoài nơi làm việc hoặc ngoài giờ làm việc khi thực hiện công việc theo yêu cầu của người sử dụng lao động;
• Bị tai nạn trên tuyến đường đi và về từ nơi ở đến nơi làm việc trong khoảng thời gian và tuyến đường hợp lý.
• Suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên do bị tai nạn quy định tại khoản 1 Điều này.

2.1.2 Hưởng trợ cấp

Các trường hợp sau được hưởng trợ cấp (theo khoản 5 Điều 38, khoản 2 Điều 39 Luật An toàn, vệ sinh lao động 2015), bao gồm:

• Tai nạn do lỗi của chính NLĐ gây ra;
• Tai nạn do lỗi của người khác gây ra hoặc không xác định được người gây tai nạn.

Các trường hợp không được hưởng chế độ tai nạn lao động (Điều 40 Luật này):

• Do mâu thuẫn của chính nạn nhân với người gây ra tai nạn mà không liên quan đến việc thực hiện công việc, nhiệm vụ lao động;
• Do người lao động cố ý tự hủy hoại sức khỏe của bản thân;
• Do sử dụng ma túy, chất gây nghiện khác trái với quy định của pháp luật.

2.2. Cách tính chế độ tai nạn lao động

Căn cứ Thông tư 04/2016/TT-BLĐTBXH

2.2.1 Hưởng bảo hiểm tai nạn

Mức bồi thường đối với người bị tai nạn lao động quy định tại Điểm a, b Khoản 1 Điều 3 được tính như sau:

• Ít nhất bằng 1,5 tháng tiền lương đối với người bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 10%;
• Nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80% thì cứ tăng 1% sẽ được cộng thêm 0,4 tháng tiền lương theo công thức dưới đây hoặc tra theo bảng tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này.
• Ít nhất bằng 30 tháng tiền lương đối với người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc bị chết do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;

2.2.2 Hưởng trợ cấp

Trường hợp hưởng trợ cấp thì tính như sau:

• Trợ cấp cho người lao động bị tai nạn lao động mà do lỗi của chính họ gây ra một khoản tiền ít nhất bằng 40% mức quy định tại khoản 4 Điều này với mức suy giảm khả năng lao động tương ứng (khoản 5 Điều 38 Luật An toàn, vệ sinh lao động)
• Ít nhất bằng 12 tháng tiền lương đối với người lao động bị suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên hoặc chết do tai nạn lao động;
• Ít nhất bằng 0,6 tháng tiền lương đối với người bị suy giảm khả năng lao động từ 5% đến 10%; nếu bị suy giảm khả năng lao động từ 11% đến 80% thì tra bảng theo mức bồi thường tại Phụ lục 2 ban hành kèm theo Thông tư này hoặc tính theo công thức dưới đây:

3. Hồ sơ, thủ tục thanh toán bảo hiểm tai nạn

3.1 Hồ sơ hưởng chế độ tai nạn lao động

Căn cứ theo Điều 57 Luật ATVSLĐ, người lao động cần chuẩn bị 01 bộ hồ sơ bao gồm:

• Sổ bảo hiểm xã hội;
• Giấy ra viện hoặc trích sao hồ sơ bệnh án sau khi đã điều trị đối với trường hợp nội trú;
• Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng y khoa;
• Văn bản đề nghị giải quyết chế độ tai nạn lao động (theo mẫu) do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành sau khi thống nhất ý kiến với Bộ Lao động – Thương binh và Xã hội.

Người sử dụng lao động có trách nhiệm chuẩn bị hồ sơ tai nạn lao động theo Điều 7 Thông tư 04/2015/TT-BLĐTXH, bao gồm:

• Biên bản Điều tra tai nạn lao động;
• Quyết định bồi thường, trợ cấp của người sử dụng lao động.
• Các giấy tờ khác theo quy định tại Điều này.

3.2 Thủ tục thanh toán bảo hiểm tai nạn

Thủ tục giải quyết được hướng dẫn tại Điều 59 Luật An toàn, vệ sinh lao động năm 2015 như sau:

• Người sử dụng lao động nộp hồ sơ cho cơ quan bảo hiểm xã hội (BHXH) trong thời hạn 30 ngày, kể từ ngày nhận được đầy đủ hồ sơ hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định tại Điều 57 và Điều 58 của Luật này.
• Trong thời hạn 10 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, cơ quan BHXH có trách nhiệm giải quyết hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp;
• Trường hợp không giải quyết thì phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

Thủ tục hưởng trợ cấp (Điều 60 Luật An toàn, vệ sinh lao động):

• Trong vòng 10 ngày, kể từ ngày người lao động được xác định sức khỏe chưa phục hồi, người sử dụng lao động lập danh sách và nộp cho cơ quan BHXH.
• Trong vòng 10 ngày, kể từ khi nhận danh sách, cơ quan BHXH giải quyết chế độ cho người lao động và chuyển tiền cho đơn vị sử dụng lao động.
• Trong vòng 05 ngày, kể từ ngày nhận được tiền do cơ quan BHXH chuyển đến, người sử dụng lao động chi trả tiền trợ cấp cho người lao động.

Trên đây là toàn bộ nội dung trả lời cho câu hỏi thủ tục thanh toán bảo hiểm tai nạn mà chúng tôi cung cấp đến cho quý khách hàng. Nếu có bất kỳ vấn đề vướng mắc cần giải đáp cụ thể, hãy liên hệ với Công ty luật ACC để được hỗ trợ:

Hotline: 1900.3330
Zalo: 0846967979
Gmail: [email protected]
Website: accgroup.vn