Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định năm 2024

Nhắc đến bảo hiểm y tế quý bạn đọc chắc không còn xa lạ gì nhưng để cụ thể bảo hiểm y tế là gì và quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế thì bài biết sau đây sẽ làm rõ. 

Theo quy định tại Khoản 1 Điều 1 Luật số 46/2014/QH13 quy định bảo hiểm y tế là loại hình bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng. Theo đó, người mua bảo hiểm y tế sẽ được chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí thăm khám, điều trị, phục hồi sức khỏe,… nếu không may xảy ra tai nạn, ốm đau. Tham gia bảo hiểm y tế ngày nay không còn là điều xa lạ. Đây là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế vì những quyền lợi nhất định mà nó mang lại. Vậy quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) ở đây là gì?

1. Quyền lợi thẻ bảo hiểm y tế

Người tham gia sẽ được hưởng quyền lợi BHYT từ thẻ được cấp duy nhất một vì đây là căn cứ để được hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế. Thời điểm thẻ BHYT có hiệu lực tùy thuộc vào đối tượng nào đóng bảo hiểm và liên tục trong khoảng thời gian được Luật Bảo hiểm y tế quy định. Cụ thể: Học sinh, sinh viên; Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp; Thân nhân của người lao động mà người lao động có trách nhiệm nuôi dưỡng và sống trong cùng hộ gia đình; Xã viên hợp tác xã, hộ kinh doanh cá thể;… đóng bảo hiểm y tế liên tục kể từ lần thứ hai trở đi.

Người có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở (tương ứng với 8.940.000 đồng) và số tiền cùng chi trả/chi phí đồng chi trả là khoản tiền mà người bệnh có bảo hiểm y tế phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng của loại thẻ bảo hiểm y tế sẽ được hưởng quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục. Về quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục: Người bệnh được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng điều kiện trên.

2. Quyền lợi BHYT khi tham gia BHYT tự nguyện. 

• Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức tham gia bảo hiểm y tế do Nhà nước tổ chức thực hiện cùng các cơ quan có trách nhiệm khác theo quy định được mọi người tham gia một cách tự nguyện. Bảo hiểm y tế tự nguyện không vì mục đích lợi nhuận áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cho cộng đồng để mọi người dân đều được chăm sóc chữa trị tốt nhất khi đau ốm, bệnh tật, giảm hoặc mất sức lao động. 
• Theo hướng dẫn tại Nghị định 146/2018/NĐ-CP, những người chưa tham gia BHYT theo diện bắt buộc đều có thể mua bảo hiểm y tế tự nguyện và được hưởng các quyền lợi sau: 

+ Được cấp thẻ BHYT để khám chữa bệnh và được hưởng các quyền lợi quy định tại Thông tư.

+ Được bảo hiểm y tế hỗ trợ thanh toán chi phí khi khám chữa bệnh nội, ngoại trú tại các cơ sở y tế công lập và ngoài công lập.

+ Đối với học sinh, sinh viên còn được hưởng quyền lợi về chăm sóc sức khoẻ ban đầu tại y tế trường học.

3. Quyền lợi BHYT hộ gia đình

• Đối tượng tham gia: Căn cứ theo Khoản 5 Điều 12 của Luật Bảo hiểm y tế, nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm:

• Toàn bộ những thành viên có tên trong sổ hộ khẩu của hộ gia đình, sổ tạm trú hoặc cùng đăng ký thường trú/tạm trú tại một chỗ ở hợp pháp, trừ những đối tượng thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác và những người đã khai báo tạm vắng.
• Những người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội (trừ những người thuộc diện tham gia BHYT theo các nhóm khác).
• Các chức sắc, chức việc, nhà tu hành, người sống trong cơ sở bảo trợ xã hội mà không được ngân sách nhà nước hỗ trợ đóng BHYT.

• Quyền lợi: Được cấp thẻ BHYT, được lựa chọn cơ sở khám chữa bệnh (KCB) BHYT ban đầu theo quy định, được đổi nơi KCB ban đầu vào tháng đầu mỗi quý, được chi trả chi phí KCB trong phạm vi quyền lợi và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT, được khiếu nại, tố cáo hành vi vi phạm pháp luật về BHYT

• Trường hợp khám, chữa bệnh đúng tuyến: Người tham gia BHYT hộ gia đình nếu thực hiện khám, chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng:

• 100% chi phí khám, chữa bệnh nếu khám bệnh ở tuyến xã.
• 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh trong trường hợp chi phí khám, chữa bệnh của 1 lần khám, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hiện hành.
• 100% chi phí khám, chữa bệnh khi người bệnh đã tham gia BHYT 5 năm liên tục và tổng số tiền chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm cao hơn 6 tháng lương cơ sở.
• 80% chi phí khám, chữa bệnh với những đối tượng thuộc các trường hợp còn lại.

•  Trường hợp khám, chữa bệnh trái tuyến: Người tham gia BHYT nếu đi khám, chữa bệnh ở các bệnh viện trái tuyến so với nơi đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu sẽ được hưởng mức:

• 40% chi phí điều trị trong trường hợp điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến trung ương.
• 60% chi phí điều trị trong trường hợp điều trị ở bệnh viện tuyến tỉnh (tính đến 32/12/2020).
• 100% chi phí khám và chữa bệnh ở bệnh viện tuyến tỉnh bắt đầu từ ngày 01/01/2021 trở đi.
• 100% chi phí khám, chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện.

Ngoài ra, quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế còn có thể là:

(1) Được hỗ trợ tiền mua BHYT

Người dân mua BHYT tùy thuộc vào từng đối tượng được Nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng. Cụ thể: 

• Đối với các đối tượng cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ và đối tượng thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều được hỗ trợ tiền mua BHYT tối thiểu là 70%.
• Học sinh, sinh viên và đối tượng thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của Chính phủ, Thủ tướng Chính phủ được hỗ trợ tiền mua BHYT tối thiểu là 30%.

(2) Được khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc

  Người tham gia BHYT được lựa chọn một cơ sở y tế thuận lợi gần nơi công tác hoặc nơi cư trú theo hướng dẫn của Cơ quan BHXH để đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, được đổi nơi đăng ký ban đầu vào đầu mỗi quý. Người mua được khám, chữa bệnh BHYT tại mọi cơ sở y tế có ký Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT trên toàn quốc theo quy định.

(3) Được quỹ BHYT chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT từ 40% đến 100% 

Mức hưởng bảo hiểm y tế phụ thuộc vào mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế. Người mua BHYT được quỹ BHYT chi trả:

• Từ 80% - 100% chi phí khám, chữa bệnh đúng tuyến
• Từ 40% - 100% chi phí khám, chữa bệnh nội trú không đúng tuyến tại bệnh viện tuyến Trung ương và các tuyến huyện, tuyến cơ sở.

(4) Được chi trả hàng chục nghìn loại thuốc và dịch vụ y tế

Có rất nhiều các loại thuốc và dịch vụ y tế được quỹ BHYT chi trả ( quy định tại Thông tư 30/2018/TT-BYT ngày 30/10/2008). Ví dụ điển hình như:

• Nhóm thuốc gây tê/gây mê: Atropin sulfat; Bupivacain hydroclorid; Desfluran; Dexmedetomidin; Morphin; Propofol; Sufentanil…
• Nhóm thuốc giãn cơ/giảm giãn cơ: Atracurium besylat; Pancuronium bromid; Suxamethonium clorid; Rocuronium bromid; Vecuronium bromid…
• Nhóm thuốc giảm đau, hạ sốt; chống viêm không steroid: Aceclofenac; Diclofenac; Etoricoxib; Flurbiprofen natri; Naproxen…
• Nhóm thuốc chống thoái hóa khớp, điều trị gout
• Nhóm thuốc chống dị ứng, điều trị quá mẫn cảm 
• Nhóm thuốc phóng xạ và chất đánh dấu: BromoMercurHydrxyPropan (BMHP); Chromium 51 (Cr-51); Dimecapto Succinic Acid (DMSA)...
• ….

(5) Giảm gánh nặng về chi phí khám, chữa bệnh khi ốm đau, tai nạn

Trong nhiều trường hợp người tham gia BHYT được giảm đáng kể chi phí khám, chữa bệnh, đặc biệt là khi bị tai nạn hay ốm đau dài ngày. Nhờ mua BHYT mà bệnh nhân có điều kiện kinh tế khó khăn được khám, chữa bệnh kịp thời và chăm sóc y tế tốt hơn.

(6) Chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia

Mua bảo hiểm y tế giúp người tham gia có thể chia sẻ rủi ro với những bệnh nhân bị bệnh thể hiện tinh thần tương thân tương ái, góp phần đảm bảo an sinh xã hội.

(7) Khi sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn : 

+  100% chi phí đối với trẻ em dưới 6 tuổi; người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945, người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến trước ngày 19/8/1945; bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh mất sức lao động từ 81% trở lên; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ, chuyên môn, kỹ thuật thuộc lực lượng Công an nhân dân. Phần chênh lệch do cơ quan, đơn vị quản lý đối tượng chi trả.

+ 100% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người có công với cách mạng (trừ các trường hợp người có công với cách mạng được hưởng 100% chi phí ở trên). Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 95% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng, trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng; người thuộc hộ nghèo; người dân tộc thiểu số sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

+ 80% chi phí nhưng tối đa không quá 40 tháng lương tối thiểu cho một lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, đối với các đối tượng khác. Riêng người tham gia  BHYT tự nguyện phải có thời gian đóng BHYT lên tục đủ 150 ngày kể từ ngày thẻ BHYT có giá trị sử dụng. Phần chênh lệch do đối tượng chi trả.

Có thể thấy, quyền lợi BHYT mang lại là rất nhiều, không chỉ giảm bớt gánh nặng về tài chính mà tạo điều kiện cho những công dân nghèo khổ cũng có thể chăm sóc sức khỏe. Bảo hiểm y tế bảo vệ sức khỏe cho toàn dân từ trẻ sơ sinh đến người lớn tuổi, người có công với đất nước,...Đây là một hình thức đóng BHYT mang đầy tính nhân văn. Do vậy, hãy tự nguyện, chủ động và tích cực tham gia BHYT.