Chế độ của bảo hiểm y tế đối với thai sản là vấn đề được quan tâm hàng đầu khi phụ nữ mang thai, sinh con. Bảo hiểm y tế được áp dụng khi người tham gia thực hiện việc thăm khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế theo quy định. Theo đó, phụ nữ mang thai và sinh con sử dụng bảo hiểm y tế sẽ được thanh toán toàn bộ hoặc giảm trừ các chi phí khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con ngay tại thời điểm đó. Để được hưởng đầy đủ quyền lợi của bảo hiểm y tế đối với thai sản thì bạn cần nắm rõ các quy định của pháp luật hiện nay đối với các trường hợp được hưởng bảo hiểm y tế và những điều cần lưu ý để tránh thiệt thòi. Mời bạn tham khảo bài viết sau đây của Công ty Luật ACC.
1. Mức đóng bảo hiểm y tế đối với thai sản:
-
Trường hợp phụ nữ mang thai thuộc nhóm người tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc theo quy định tại khoản 1,2,3,4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014) thì mức đóng bảo hiểm y tế được tính theo quy định tại khoản 1 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.
Lưu ý: Mức đóng bảo hiểm y tế hảng tháng bằng 4,5% tiền lương tháng của người lao động trước khi nghỉ thai sản đối với người lao động trong thời gian nghỉ việc hưởng chế độ thai sản khi sinh con hoặc nhận nuôi con nuôi.
- Trường hợp phụ nữ mang thai tham gia bảo hiểm y tế tự nguyện bằng hình thức tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình: Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế, mức đóng được giảm dần từ thành viên thứ hai trở đi, cụ thể như sau:
a) Người thứ nhất đóng tối đa bằng 4,5% mức lương cơ sở.
b) Người thứ hai, thứ ba, thứ tư đóng lần lượt bằng 70%, 60%, 50% mức đóng của người thứ nhất.
c) Từ người thứ năm trở đi đóng bằng 40% mức đóng của người thứ nhất.
2. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế trong thời kỳ thai sản
Căn cứ theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi bổ sung một số điều theo Luật bảo hiểm y tế năm 2014) thì người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây: Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
Chú ý: các trường hợp phụ nữ mang thai và sinh con không được hưởng bảo hiểm y tế:
-
Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
-
Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
3. Các trường hợp cụ thể thể hiện quyền lợi bảo hiểm y tế đối với thai sản theo quy định mới nhất 2023
Từ các phân tích ở mục 1 và mục 2 nêu trên, khi bạn tham gia bảo hiểm y tế bắt buộc hay tham gia theo hộ gia đình thì việc khám thai định kỳ, sinh con của bạn vẫn thuộc phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế. Tuy nhiên tùy từng trường hợp cụ thể sau đây mà mức hưởng có thể khác nhau.
3.1. Khám thai định kỳ, sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh đúng tuyến
Dựa vào mã số thẻ bảo hiểm y tế của từng cá nhân mà có mức hưởng khác nhau, cụ thể như sau:
Quyền lợi bảo hiểm y tế đối với thai sản mới nhất năm 2023
- Số 1: 100% chi phí thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán.
- Số 2: 100% chi phí thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); Chi phí vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
- Số 3: 95% chi phí thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí nếu sinh con tại tuyến xã mà tổng chi phí đó thấp hơn 15% tháng lương cơ sở.
- Số 4: 80% chi phí thuộc phạm vi chi trả bảo hiểm y tế (có giới hạn tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật); 100% chi phí khi sinh con ở tuyến xã.
- Số 5: 100% chi phí, kể cả các chi phí ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế, chi phí vận chuyển.
3.2. Khám thai định kỳ, sinh con tại cơ sở khám chữa bệnh trái tuyến
Phụ nữ mang thai và sinh con sẽ được quyền lợi thanh toán theo mức hưởng bảo hiểm y tế quy định theo tỷ lệ sau:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú.
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi cả nước.
- Tại bệnh viên tuyến huyện là 100% chi phí điều trị khi khám thai định kỳ, sinh con.
Lưu ý: Trường hợp điều trị ngoại trú khi sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trái tuyến ở bệnh viện tuyến tỉnh và tuyến trung ương thì sẽ không được hưởng quyền lợi của thẻ bảo hiểm y tế.
3.3. Trường hợp cấp cứu khi sinh con
Căn cứ theo quy định tại khoản 6 Điều 15 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định như sau: “Trường hợp cấp cứu, người tham gia bảo hiểm y tế được đến khám bệnh, chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào và phải xuất trình các giấy tờ quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều này trước khi ra viện. Khi hết giai đoạn cấp cứu, người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh làm thủ tục chuyển đến khoa, phòng điều trị khác tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được xác định là đúng tuyến khám bệnh, chữa bệnh.”
Như vậy theo quy định trên, trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế khi sinh con mà phải cấp cứu thì dù sinh con tại bất kỳ cơ sở khám, chữa bệnh nào trên phạm vi cả nước thì người mẹ cũng được xác định là sinh con đúng tuyến và được hưởng quyền lợi của bảo hiểm y tế một cách đầy đủ. Khi đó, người mẹ sẽ được hỗ trợ với mức hưởng đúng tuyến theo quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:
– 100% chi phí khi sinh con tại tuyến xã;
– 95% chi phí nếu thuộc hộ gia đình cận nghèo theo tiêu chí chuẩn cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nghèo đa chiều (trừ trường hợp hộ gia đình nghèo đa chiều có thiếu hụt về bảo hiểm y tế quy định tại Quyết định số 59/2015/QĐ-TTg ngày 19 tháng 11 năm 2015 của Thủ tướng Chính phủ ban hành chuẩn nghèo tiếp cận đa chiều áp dụng cho giai đoạn 2016 - 2020).
– 80% chi phí nếu thuộc các đối tượng khác.
Có thể thấy, việc tham gia bảo hiểm y tế với mức đóng phí không quá cao nhưng khi gặp những vấn đề trong cuộc sống thì người tham gia bảo hiểm y tế sẽ được khám, chữa bệnh hoàn toàn chu đáo. Đặc biệt đối với phụ nữ mang thai và sinh con thì quyền lợi mà bảo hiểm y tế mang lại đối với thai sản là không hề nhỏ, giúp người mang thai và sinh con giảm bớt một phần gánh nặng về tài chính. Nếu bạn còn thắc mắc về những nội dung liên quan vui lòng liên hệ với Công ty Luật ACC để được tư vấn và hỗ trợ chính xác, kịp thời.
Nội dung bài viết:
Bình luận