Những điều cần biết về luật bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

Bảo hiểm y tế (BHYT) là chính sách an sinh xã hội ưu việt của Đảng và Nhà nước, mang ý nghĩa nhân văn, nhân đạo và có tính chia sẻ cộng đồng sâu sắc. BHYT do Nhà nước tổ chức thực hiện không vì mục đích lợi nhuận, nhằm huy động sự đóng góp của cộng đồng, chia sẻ rủi ro bệnh tật và giảm bớt gánh nặng tài chính của mỗi người dân khi ốm đau, bệnh tật, tai nạn... Vậy nhiều điều cần lưu ý về luật bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi là gì? Mời quý đọc giả cùng ACC tìm hiểu nhé!

I. Bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi là gì

Thẻ bảo hiểm y tế là một loại hình bảo hiểm được nhà nước cấp cho mỗi một cá nhân trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe cộng đồng tại Việt Nam. Thẻ bảo hiểm y tế sẽ không hướng tới lợi nhuận và được nhà nước tổ chức để phục vụ bảo vệ nhu cầu về sức khỏe của người có trách nhiệm tham gia.

Có 05 nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của Pháp luật bao gồm:

- Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng;

- Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng;

- Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;

- Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng;

- Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình.

Căn cứ vào Khoản 7, Điều 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Khoản 6, Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi bổ sung 2014 thì trẻ em dưới 6 tuổi thuộc đối tượng được cấp BHYT và hưởng bảo hiểm y tế miễn phí (Nhóm do ngân sách nhà nước đóng), cha mẹ không phải đóng phí BHYT cho cho con đến khi bé được 6 tuổi.

Điều kiện để trẻ em dưới 6 tuổi được hược bảo hiểm y tế

Để trẻ được hưởng quyền lợi bảo hiểm trẻ em dưới 6 tuổi bố mẹ cần làm hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ. Sau khi được cấp thẻ trẻ được khám chữa bệnh BHYT miễn phí tại các bệnh viện công theo quy định.
Hồ sơ cấp thẻ BHYT cho trẻ gồm có: Bản sao giấy khai sinh hoặc bản sao giấy chứng sinh có đóng dấu công chứng; danh sách hoặc giấy đề nghị cấp thẻ BHYT của Ủy ban nhân dân xã, phường, thị trấn nơi trẻ cư trú.
Lưu ý: căn cứ vào Khoản 2, Điều 15, Nghị định 146/2018/NĐ-CP, trong trường hợp trẻ mới sinh, chưa có bản sao giấy chứng sinh hoặc bản sao giấy khai sinh thì thủ trưởng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định tại Khoản 1, Điều 27, Nghị định 146/2018/NĐ-CP và chịu trách nhiệm về việc xác nhận này. Sau khi hoàn tất hồ sơ đăng ký BHYT cho trẻ ba mẹ sẽ nộp đến các cơ quan ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế để được cấp thẻ BHYT. Sau 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ quy định các tổ chức BHYT phải cấp thẻ BHYT cho trẻ.

II. Thủ tục cấp thẻ BHYT

 Bước 1: Nộp hồ sơ

Cá nhân có yêu cầu đăng ký khai sinh, cấp thẻ BHYT nộp hồ sơ như tại mục (1), (2).

* Bước 2: Tiếp nhận hồ sơ

- Công chức tư pháp - hộ tịch của UBND cấp xã khi tiếp nhận hồ sơ có trách nhiệm:

+ Kiểm tra hồ sơ;

+ Trên cơ sở danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu do cơ quan BHXH cung cấp được niêm yết tại UBND cấp xã, hướng dẫn người dân lựa chọn, đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu. Việc hướng dẫn phải chính xác, đầy đủ và rõ ràng.

- Trường hợp người dân chưa có Tờ khai đăng ký khai sinh, Phiếu báo thay đổi hộ khẩu, nhân khẩu, Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế thì công chức tư pháp - hộ tịch cấp cho người dân các mẫu giấy tờ đó theo quy định.

- Trường hợp hồ sơ của người dân đầy đủ, đúng quy định thì công chức tư pháp - hộ tịch có trách nhiệm tiếp nhận hồ sơ và tạm thu lệ phí để đăng ký thường trú cho trẻ em (nếu có); viết giấy nhận hồ sơ và hẹn trả kết quả cho người dân. Trong giấy hẹn trả kết quả phải ghi rõ yêu cầu của người dân, giấy tờ nộp trong hồ sơ và thời gian trả kết quả thực hiện liên thông các thủ tục hành chính.

- Trường hợp yêu cầu thực hiện liên thông các thủ tục hành chính không thuộc thẩm quyền tiếp nhận, giải quyết của cơ quan mình thì công chức tư pháp - hộ tịch có trách nhiệm giải thích, hướng dẫn cụ thể để người dân đến đúng cơ quan có thẩm quyền giải quyết theo quy định của pháp luật.

* Bước 3: Thực hiện đăng ký khai sinh, lập và chuyển hồ sơ cấp thẻ BHYT tại UBND cấp xã

- Ngay sau khi tiếp nhận hồ sơ, công chức tư pháp - hộ tịch của UBND cấp xã thực hiện đăng ký khai sinh ngay trong ngày; trường hợp hồ sơ tiếp nhận sau 15 giờ mà không giải quyết được ngay trong ngày thì tiến hành giải quyết trong ngày làm việc tiếp theo.

- Sau khi đăng ký khai sinh xong, công chức tư pháp - hộ tịch của UBND cấp xã có trách nhiệm:

Lập hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi gồm:

+ Tờ khai tham gia bảo hiểm y tế;

+ Danh sách đề nghị cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi của UBND cấp xã.

- UBND cấp xã có trách nhiệm chuyển hồ sơ cấp thẻ bảo hiểm y tế cho BHXH cấp huyện.

Tùy thuộc điều kiện thực tế, UBND cấp xã có thể chuyển trước thông tin của người tham gia bảo hiểm y tế đến cơ quan BHXH cấp huyện thông qua mạng điện tử.

* Bước 4: Thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em dưới 6 tuổi tại BHXH cấp huyện

- BHXH cấp huyện có trách nhiệm cung cấp danh sách cơ sở khám chữa bệnh ban đầu để niêm yết công khai tại UBND cấp xã.

- Ngay sau khi nhận được hồ sơ do UBND cấp xã chuyển đến, BHXH cấp huyện có trách nhiệm kiểm tra hồ sơ đã nhận được.

Trường hợp hồ sơ đầy đủ, đúng quy định thì trong thời hạn 10 ngày làm việc, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ, BHXH cấp huyện thực hiện cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em và chuyển cho UBND cấp xã tại Bộ phận một cửa của BHXH cấp huyện.

Tùy điều kiện và tình hình thực tế, các địa phương có thể lựa chọn việc chuyển trả thẻ bảo hiểm y tế cho UBND cấp xã bằng các hình thức khác phù hợp.

- Trường hợp hồ sơ chưa đầy đủ hoặc chưa đúng quy định thì ngay sau khi nhận được hồ sơ, cơ quan BHXH cấp huyện thông báo cho UBND cấp xã biết để hoàn thiện hồ sơ và gửi lại cho cơ quan BHXH cấp huyện để cấp thẻ bảo hiểm y tế cho trẻ em.

Trường hợp nhận hồ sơ sau 15 giờ thì thực hiện việc thông báo trong ngày làm việc tiếp theo.

Những điều cần biết về luật bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi

III. Mức hưởng bảo hiểm trẻ em dưới 6 tuổi

Trẻ em dưới 6 tuổi khi đi khám tại trung tâm y tế, các bệnh viện công có mức hưởng bảo hiểm khác nhau được quy định trong từng trường hợp cụ thể.

Theo luật bảo hiểm y tế việc xuất trình được thẻ BHYT hoặc chứng minh được tuổi của các bé ảnh hưởng rất nhiều đến mức hỗ trợ của BHYT.

1. Mức hưởng BHYT trong trường hợp xuất trình được thẻ BHYT của trẻ

Theo nội dung quy định tại Khoản 7, Điều 3, Nghị định 146/2018/NĐ-CP trẻ em dưới 6 tuổi nằm trong danh sách được hỗ trợ đóng BHYT từ ngân sách nhà nước.

Mức hưởng BHYT cho trẻ em dưới 6 tuổi khi xuất trình được thẻ BHYT được quy định như sau:

- Được hưởng 100% chi phí và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật nếu đúng tuyến (Căn cứ vào Điểm b, Khoản 1, Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

- Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh trong trường hợp trẻ đi khám thông tuyến theo quy định.

- Được hưởng 60% chi phí điều trị nội trú nếu trái tuyến tỉnh.

- Được hưởng 40% chi phí điều trị nội trú nếu trái tuyến trung ương.

2. Mức hưởng trong trường hợp không xuất trình được thẻ BHYT của trẻ

Tại Khoản 2, Điều 8 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24/11/2014 của Bộ y tế, Bộ tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế quy định:

“Trẻ em dưới 6 tuổi đến khám bệnh, chữa bệnh chỉ phải xuất trình thẻ BHYT. Trường hợp không xuất trình thẻ BHYT vẫn được hưởng quyền lợi của người tham gia BHYT nhưng phải xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh; trường hợp phải điều trị ngay sau khi sinh mà chưa có giấy chứng sinh thì thủ trưởng cơ sở y tế và cha hoặc mẹ hoặc người giám hộ của trẻ ký xác nhận vào hồ sơ bệnh án để làm căn cứ thanh toán theo quy định...”.

Như vậy mặc dù bạn chưa thực hiện thủ tục xin cấp thẻ bảo hiểm y tế cho con nhưng xuất trình giấy chứng sinh hoặc giấy khai sinh của bé để chứng minh bé dưới 6 tuổi vẫn sẽ được hưởng quyền lợi như những trẻ có thẻ và xuất trình được thẻ BHYT.

Thanh toán chi phí cho trẻ dưới 6 tuổi không có thẻ

Căn cứ vào Khoản 1 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP nêu rõ:

Đối với trẻ dưới 6 tuổi chưa có thẻ BHYT thì cơ sở khám, chữa bệnh tổng hợp danh sách trẻ dưới 6 tuổi và chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo phạm vi được hưởng và mức hưởng gửi cơ quan BHXH thanh toán theo quy định.

Chính vì vậy, dù trẻ dưới 6 tuổi không có thẻ BHYT thì khi khám, chữa bệnh vẫn được Nhà nước hỗ trợ chi phí khi thanh toán. Mức hỗ trợ phụ thuộc vào việc trẻ được khám, chữa bệnh đúng tuyến hay trái tuyến.

ACC hy vọng đã hỗ trợ để có thể giúp bạn hiểu thêm về vấn đề bảo hiểm y tế cho trẻ dưới 6 tuổi . Nếu có gì thắc mắc quý đọc giả vui lòng liên hệ với chúng tôi qua Website: accgroup.vn