Giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo bảo hiểm xã hội 2023

Trong quá trình làm việc, người lao động không thể tránh khỏi những lúc mệt mỏi, ốm đau. Để đảm bảo quyền lợi cho người lao động khi bị ốm đau và khuyến khích về những mặt tích cực của việc tham gia bảo hiểm, pháp luật luôn quy định rõ ràng về điều kiện cũng như mức hưởng chế độ ốm đau, điều này giúp người lao động đảm bảo được quyền lợi của mình. Bài viết này cung cấp thủ tục giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo bảo hiểm xã hội 2020.

ACC là đơn vị chuyên nghiệp cung cấp thủ tục giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo bảo hiểm xã hội 2020.

1. Khái niệm

Bảo hiểm xã hội (BHXH) là sự bảo đảm thay thế hoặc bù đắp một phần thu nhập của người lao động khi họ bị mất hoặc giảm thu nhập do bị ốm đau, thai sản, tai nạn lao động và bệnh nghề nghiệp, tàn tật, thất nghiệp, tuổi già, tử tuất, dựa trên cơ sở một quỹ tài chính do sự đóng góp của các bên tham gia BHXH, có sự bảo hộ của Nhà nước theo pháp luật, nhằm bảo đảm an toàn đời sống cho người lao động và gia đình họ, đồng thời góp phần bảo đảm an toàn xã hội.

2. Chế độ ốm đau trong Bảo hiểm xã hội

Điều kiện hưởng chế độ ốm đau

• Điều kiện được hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động đóng bảo hiểm xã hội như sau:
  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.
  • Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.
  • Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong hai trường hợp trên.
• Không giải quyết chế độ ốm đau đối với các trường hợp:
  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP.
  • Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.
  • Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

Thời gian hưởng chế độ ốm đau

Thời gian hưởng chế độ ốm đau

• Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm đối với người lao động tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần và được quy định như sau:
  • Làm việc trong điều kiện bình thường thì được hưởng 30 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 40 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 60 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên;
  • Làm nghề hoặc công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc đặc biệt nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm thuộc danh mục do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Y tế ban hành hoặc làm việc ở nơi có phụ cấp khu vực hệ số từ 0,7 trở lên thì được hưởng 40 ngày nếu đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm; 50 ngày nếu đã đóng từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm; 70 ngày nếu đã đóng từ đủ 30 năm trở lên.
• Người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành thì được hưởng chế độ ốm đau như sau:
  • Tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần;
  • Hết thời hạn hưởng chế độ ốm đau quy định tại điểm a khoản này mà vẫn tiếp tục điều trị thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.
• Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động thì thời gian ốm đau, tai nạn trùng với thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương không được tính hưởng trợ cấp ốm đau; thời gian nghỉ việc do bị ốm đau, tai nạn ngoài thời gian nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương được tính hưởng chế độ ốm đau theo quy định.
• Trường hợp người lao động có thời gian nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau từ cuối năm trước chuyển tiếp sang đầu năm sau thì thời gian nghỉ hưởng chế độ ốm đau của năm nào tính vào thời gian hưởng chế độ ốm đau của năm đó.

Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau

• Thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau trong một năm cho mỗi con được tính theo số ngày chăm sóc con tối đa là 20 ngày làm việc nếu con dưới 03 tuổi; tối đa là 15 ngày làm việc nếu con từ đủ 03 tuổi đến dưới 07 tuổi. Thời gian này được tính kể từ ngày 01 tháng 01 đến ngày 31 tháng 12 của năm dương lịch, không phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu tham gia bảo hiểm xã hội của người lao động.
• Trường hợp cả cha và mẹ cùng tham gia bảo hiểm xã hội thì thời gian hưởng chế độ khi con ốm đau của mỗi người cha hoặc người mẹ theo quy định trên.

Thời gian nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau quy định tại Điều này tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Mức hưởng chế độ ốm đau

• Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động hưởng chế độ ốm đau trong một năm và người lao động hưởng chế độ khi con ốm đau được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau = (Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x 75 (%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

• Mức hưởng chế độ ốm đau đối với người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

• a) Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau được tính bằng 75% đối với thời gian hưởng chế độ ốm đau của người lao động trong 180 ngày đầu. Sau khi hưởng hết thời gian 180 ngày mà vẫn tiếp tục điều trị thì tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau cho thời gian tiếp theo được tính như sau:
  • Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;
  • Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;
  • Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.
• b) Tháng nghỉ việc hưởng chếđộ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì cách tính mức hưởng chế độ ốm đau cho những ngày này như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = (Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc / 24 ngày) x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

• • Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau theo quy định tại điểm a khoản này.
  • Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.
• Trường hợp người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải tai nạn lao động hoặc nghỉ việc hưởng chế độ khi con ốm đau ngay trong tháng đầu thuộc diện tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc mà thời gian nghỉ việc từ 14 ngày làm việc trở lên trong tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau được tính trên tiền lương tháng làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội của chính tháng đó.

3. Giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo bảo hiểm xã hội

Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau

Đối với người lao động:

• Trường hợp điều trị nội trú: Bản sao Giấy ra viện của người lao động hoặc của con người lao động dưới 7 tuổi. Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao Giấy báo tử; trường hợp Giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện;

• Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm Bản sao Giấy chuyển tuyến hoặc Giấy chuyển viện.
• Trường hợp điều trị ngoại trú: Bản chính Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH. Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.
• Trường hợp người lao động hoặc con của người lao động khám, chữa bệnh ở nước ngoài: Bản sao của bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở khám chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
• Doanh nghiệp cần chuẩn bị: Bản chính Danh sách 01B-HSB

Thủ tục hưởng chế độ ốm đau

• Bước 1: Tại đơn vị sử dụng lao động:

Người lao động nộp hồ sơ theo quy định cho đơn vị sử dụng lao động.

• Bước 2: Tại đơn vị sử dụng lao động
  • Tập hợp hồ sơ và lập thủ tục: Tiếp nhận hồ sơ từ người lao động trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định, đơn vị sử dụng lao động lập Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau, thai sản, Danh sách phục hồi sức khỏe (Mẫu số 01B-HSB) và nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị sử dụng lao động đóng BHXH.
  • Trường hợp giao dịch điện tử thì lập hồ sơ điện tử, ký số và gửi lên Cổng Thông tin điện tử BHXH Việt Nam hoặc qua tổ chức I-VAN, nếu chưa chuyển đổi hồ sơ giấy sang dạng điện tử thì gửi hồ sơ giấy đến cơ quan BHXH qua dịch vụ bưu chính công ích.
  • Nhận kết quả giải quyết (Mẫu số C70a-HD) và tiền trợ cấp qua tài khoản của đơn vị để chi trả cho người lao động đăng ký nhận bằng tiền mặt tại đơn vị sử dụng lao động.
• Bước 3: Cơ quan BHXH nơi tiếp nhận hồ sơ: Tiếp nhận hồ sơ của đơn vị sử dụng lao động để xét duyệt và thực hiện chi trả trợ cấp cho người lao động.