Chính sách bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục mang đến cho người được hưởng những quyền lợi to lớn, đây cũng chính là một chính sách tiến bộ góp phần không nhỏ vào nâng cao chất lượng an sinh xã hội. Cụm từ “bảo hiểm y tế 5 năm liên tục” ngày càng được quan tâm, tìm hiểu nhiều hơn. Chúng tôi nhận thấy rằng còn rất nhiều người có chung thắc mắc là Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính là 5 năm liên tục? Hiểu được nỗi bận tâm này của quý độc giả chúng tôi - Luật ACC sẽ đưa ra những căn cứ pháp lý cụ thể nhất cùng những lý giải rõ ràng, chi tiết để trả lời cho câu hỏi trên. Mong quý bạn đọc đón đọc ở dưới đây.
1. Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính là 5 năm liên tục?
Căn cứ khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP có quy định như sau:
“5. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên đối với đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Thời gian tham gia bảo hiểm y tế liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế lần sau nối tiếp lần trước; trường hợp gián đoạn tối đa không quá 03 tháng”
Quy định trên cho thấy, cách tính thẻ BHYT đủ 5 năm liên tục là thời gian sử dụng ghi trên thẻ BHYT lần sau nối tiếp với ngày hết hạn sử dụng của thẻ lần trước trong vòng 05 năm. Trong thời gian tham gia được phép gián đoạn tuy nhiên tối đa không quá 03 tháng. Sự nới lỏng trong quy định pháp luật này tạo điều kiện cho người tham gia dễ dàng hơn cho việc đạt được điều kiện này.
Như vậy, Không phải việc đóng BHYT gián đoạn đều dẫn đến không đủ điều kiện tính tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mà cần xem xét khoảng thời gian gián đoạn đó có vượt quá 3 tháng hay không? Nếu sự gián đoạn không quá 3 tháng trong thời gian đóng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục thì vẫn được tính là tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục.
Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính là 5 năm liên tục?
Ví dụ: Anh A là người lao động cho một doanh nghiệp và đóng BHYT. Thời gian đủ 5 năm liên tục trên thẻ BHYT của anh A ghi ngày 01/3/2022. Ngày 12/06/2021 anh A nghỉ việc tại đây. Đến ngày 21/08/2021 anh A mua BHYT hộ gia đình. Như vậy, Thời gian gián đoạn đóng BHYT của anh A hơn 01 tháng. Thời gian này dưới 3 tháng, vậy nên nếu anh A tiếp tục tham gia BHYT thì đến ngày 01/3/2022 anh A đã đủ điều kiện tính 5 năm liên tục tham gia BHYT mặc dù đã có thời gian bị gián đoạn.
Khoản 5 Điều 12 Nghị định 146/2018/NĐ-CP cũng quy định về các trường hợp đặc biệt:
- Người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc hoặc theo chế độ phu nhân, phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố hoặc mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia BHYT.
- Người lao động khi đi lao động ở nước ngoài thì thời gian đã tham gia BHYT trước khi đi lao động ở nước ngoài được tính là thời gian đã tham gia BHYT nếu tham gia BHYT khi về nước trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh.
- Người lao động trong thời gian làm thủ tục chờ hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp theo quy định của Luật việc làm thì thời gian đã tham gia BHYT trước đó được tính là thời gian đã tham gia BHYT
- Đối tượng quy định tại điểm a khoản 3 Điều 12 của Luật BHYT khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc, nếu thời gian học tập, công tác trong quân đội nhân dân, công an nhân dân và tổ chức cơ yếu chưa tham gia BHYT thì thời gian đó được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục.
2. Hình thức thể hiện bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Khoản 1 Điều 3 Quyết định 1313/QĐ-BHXH nêu rõ, người tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là người có dòng chữ “Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ ngày ..../..../…..” được in phía cuối thẻ BHYT, giúp người tham gia BHYT và cơ sở y tế xác định được thời gian đóng BHYT đủ 5 năm liên tục.
Căn cứ Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó và được quy định như sau:
- Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/01/2015 thì in từ ngày 01/01/2015.
- Từ ngày 01/01/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.
3. Quyền lợi khi được hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Khi đáp ứng đủ các điều kiện về tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục, người tham gia BHYT sẽ có quyền xin cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm của cơ quan bảo hiểm xã hội và được 2 quyền lợi như sau:
Thứ nhất, được trả lại phần chênh lệch 6 tháng lương cơ sở mà người bệnh đã thanh toán trước đó (nếu có).
Thứ hai, được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT cho các lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm. Nói cách khác chính là bệnh nhân sẽ không phải chi trả số tiền từ 5% đến 20% chi phí khám chữa bệnh như khi chưa được cấp Giấy chứng nhận. Đối với người bệnh, chính sách hỗ trợ này có ý nghĩa quan trọng trong việc giảm bớt gánh nặng về tài chính.
Lưu ý: Người có số tiền cùng chi trả vượt quá 06 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 01/01, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 05 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.
Ví dụ: Từ 01/3/2022 là thời điểm chị T tham gia đủ BHYT 5 năm liên tục. Chị đi khám, chữa bệnh đúng tuyến. Chi phí cùng chi trả từ 01/3/2022 đến 05/7/2022 là 12 triệu đồng. Hiện nay mức lương cơ sở đang là 1.490.000 đồng/tháng nên số tiền 6 tháng lương cơ sở sẽ là: 8.940.000 đồng. Ta thấy, số tiền cùng chi trả của chị T ở trên là lớn hơn 6 tháng lương cơ sở nên chị T sẽ được trả lại số tiền chi trả chênh lệch là: 12.000.000 – 8.940.000= 3.060.000 đồng và được cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm kể từ ngày 05/7/2022. Sau khi được cấp Giấy chứng nhận này, chị T chỉ cần xuất trình giấy này để không phải thanh toán phần cùng chi trả như trước đây (áp dụng cho trường hợp khám chữa bệnh đúng tuyến). Giấy này sẽ kết thúc vào ngày 31/12 của năm dương lịch được hưởng (tức là năm 2022). Vì thế, sang năm 2023, sẽ phải xem xét xem chị T có đủ điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục nữa không, nếu có thì sẽ được tính lại thời điểm bắt đầu được hưởng chế độ theo quy định.
4. Điều kiện để hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014, người tham gia BHYT muốn hưởng chế độ bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải thỏa mãn đủ các điều kiện sau:
- Thứ nhất, Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục và được ghi nhận trên thẻ BHYT;
- Thứ hai, Có số tiền cùng chi trả chi phí khám (có thể hiểu là ngoài khoản tiền được hỗ trợ theo BHYT ra, số tiền mà người bệnh còn phải trả khi sử dụng dịch vụ khám, chữa bệnh), chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Thứ ba, Khám, chữa bệnh đúng tuyến.
Căn cứ Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:
+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT;
+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;
+ Cấp cứu;
+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;…
Lưu ý: Phải đáp ứng đủ 03 điều kiện nêu trên, người tham gia BHYT được thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh.
5. Thủ tục hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục?
Căn cứ theo Thông báo số 2298/TB-BHXH ngày 14/11/2018, BHXH Việt Nam hướng dẫn người có đủ điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục phải thực hiện:
- Trường hợp 1: Số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám bệnh, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Chỉ cần thực hiện đúng thủ tục khám chữa bệnh thì không phải thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
- Trường hợp 2: Số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc tại cùng một cơ sở lớn hơn 06 tháng lương cơ sở. Người tham gia bảo hiểm y tế đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi cấp thẻ bảo hiểm y tế để yêu cầu thanh toán phần chi phí đồng chi trả lớn hơn 06 tháng lương cơ sở.
Căn cứ khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP và Thông báo 2298/TB-BHXH thành phần hồ sơ cần nộp như sau:
- Thẻ BHYT
- Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao);
- Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí (bản chính).
Sau khi có đủ các giấy tờ này, người lao động thực hiện nộp hồ sơ và làm thủ tục tại cơ quan BHXH tại địa phương nơi người dân đăng ký tham gia BHYT để được hỗ trợ giải quyết.
Với quy định này có thể thấy, khi đi khám, chữa bệnh, người bệnh nên lưu giữ hóa đơn, chứng từ cẩn thận để có căn cứ cho cơ quan BHXH giải quyết chế độ đảm bảo quyền lợi cho mình.
Trên đây là bài tư vấn của chúng tôi về chủ đề Đóng bảo hiểm y tế bị gián đoạn có được tính là 5 năm liên tục? Qua bài viết này, chúng tôi mong rằng sẽ giúp các bạn hiểu rõ hơn về vấn đề này. Để được tư vấn đầy đủ và chính xác nhất, mời quý khách hàng liên hệ Luật ACC
Bình luận