Chi phí mổ ruột thừa có được hưởng bảo hiểm y tế ?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân. Trong bài viết này, Luật ACC sẽ cung cấp một số thông tin liên quan đến bảo hiểm y tế.

Cơ sở pháp lý 

Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13.  

Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC. 

1. Bảo hiểm y tế là gì ? 

Điều 2 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 đã quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”

Như vậy, bảo hiểm y tế theo Luật này là BHYT xã hội, là một trong các chính sách an sinh xã hội mà mọi công dân Việt Nam đều phải tham gia.

2. Mổ ruột thừa có được hưởng bảo hiểm y tế không ? 

Theo thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC có quy định rõ: Mổ ruột thừa là một trong những dịch vụ bảo hiểm y tế nằm trong danh mục chi trả của BHYT. Tuy nhiên, việc xác định mức phí cụ thể được hưởng của loại phẫu thuật này còn tùy thuộc việc bệnh nhân điều trị có đúng tuyến hay không.

Mổ ruột thừa cũng như nhiều loại phẫu thuật khác được chỉ định do yêu cầu điều trị bắt buộc sẽ được chi trả bảo hiểm theo quy định BHXH hiện hành. Theo đó, người bệnh bị viêm đau ruột thừa, có chỉ định mổ và đã trải qua ca mổ sẽ được hưởng chế độ bảo hiểm theo quy định. Trong Luật bảo hiểm y tế, tại điều 22 – Mức hưởng bảo hiểm y tế. Cụ thể như sau:

Mục 1:  Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

Phần đ) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.

Mục 3. Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau (trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này): ” Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú”.

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế mổ ruột thừa. 

Điều trị đúng tuyến

Để được hưởng bảo hiểm y tế mức cao nhất, người bệnh cần phải đến đúng cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trong thẻ bảo hiểm y tế và xuất trình thẻ bảo hiểm y tế. Riêng trường hợp cấp cứu cho phép bệnh nhân có thể đến bất kỳ bệnh viện nào cũng được và phải xuất trình thẻ bảo hiểm y tế khi ra viện (theo điều 26, 27, 28 Luật bảo hiểm y tế).

Theo Mục 1 điều 22 Luật bảo hiểm y tế, người dân có thể  được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng Công an nhân dân, người có công với cách mạng.
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định và khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
c) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng: người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng; người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng theo quy định của pháp luật; người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn.
d) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác.
Điều trị trái tuyến

Theo điều 7, khoản 3 Nghị định 62/2009/NĐ-CP về hướng dẫn thi hành 1 số điều của Luật bảo hiểm y tế: Ngoại trừ trường hợp cấp cứu, nếu người dân đến điều trị không đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu hoặc khám bệnh, chữa bệnh không theo tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, họ vẫn được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán một phần chi phí khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Mục 1: Thanh toán 70% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng III và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

Phần b: Thanh toán 50% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng II và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn;

Phần c: 30% chi phí đối với trường hợp khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đạt tiêu chuẩn hạng I, hạng Đặc biệt và không vượt quá 40 tháng lương tối thiểu cho mỗi lần sử dụng dịch vụ kỹ thuật cao, chi phí lớn.

Theo quy định của Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành Luật BHYT, người tham gia BHYT được thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT trong phạm vi chi trả của quỹ BHYT và mức hưởng quy định trên thẻ BHYT. 

Đối với các chi phí thực hiện dịch vụ kỹ thuật, thuốc, vật tư y tế được thanh toán căn cứ theo quy định tại các danh mục thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT do Bộ Y tế ban hành. 

Hiện nay, ngoài phần đồng chi trả trong phạm vi hưởng BHYT (đối với một số trường hợp là 20%) thì còn có phần bệnh nhân tự trả (đây là các chi phí không thuộc phạm vi chi trả của quỹ BHYT được cơ sở khám chữa bệnh sử dụng cho người bệnh).

Tại Phụ lục 3 ban hành kèm theo Thông tư số 13/2019/TT-BYT quy định phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa có mức giá thanh toán theo chế độ BHYT là 2.564.000 đồng.

Trên đây là nội dung bài viết của Luật ACC về “Chi phí mổ ruột thừa có được hưởng bảo hiểm y tế ?”. Bài viết trên là những thông tin cần thiết mà quý độc giả có thể áp dụng vào đời sống thực tiễn. Trong thời gian tham khảo nếu có những vướng mắc hay thông tin nào cần chia sẻ hãy chủ động liên hệ và trao đổi cùng luật sư để được hỗ trợ đưa ra phương án giải quyết cho những vướng mắc pháp lý mà khách hàng đang mắc phải.