Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, mang tính nhân văn, nhân đạo sâu sắc, thể hiện sự tương thân tương ái, chia sẻ rủi ro giữa người khỏe với người ốm, giữa người trẻ với người già, giữa người có thu nhập cao với người có thu nhập thấp. Đồng thời thể hiện sự quan tâm của Đảng và Nhà nước nhằm hướng tới công bằng trong chăm sóc sức khỏe, góp phần đảm bảo an sinh xã hội cho mọi người dân. Trong bài viết này, Luật ACC sẽ cung cấp một số thông tin liên quan đến bảo hiểm y tế.
Cơ sở pháp lý
Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13.
Thông tư liên tịch số 37/2015/TTLT-BYT-BTC.
1. Bảo hiểm y tế là gì ?
Điều 2 sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật bảo hiểm y tế số 46/2014/QH13 ngày 13 tháng 6 năm 2014 đã quy định: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện.”
Như vậy, bảo hiểm y tế theo Luật này là BHYT xã hội, là một trong các chính sách an sinh xã hội mà mọi công dân Việt Nam đều phải tham gia.
2. Cắt amidan có được bảo hiểm y tế chi trả không ?
Phẫu thuật cắt amidan nằm trong danh mục các dịch vụ y tế được bảo hiểm y tế hỗ trợ chi trả dù thực hiện ở bệnh viện công hoặc tư. Còn mức chi phí sẽ tùy thuộc vào loại bảo hiểm mà người bệnh đang sử dụng. Bên cạnh đó, mức chi phí này còn phụ thuộc vào phương pháp thực hiện, dịch vụ bệnh nhân chọn lựa, cơ sở y tế cũng như mức độ bệnh nặng hay nhẹ.
Có thể thấy, việc sử dụng bảo hiểm y tế khi cắt amidan đem lại nhiều lợi ích cho người bệnh như:
- Giảm thiểu tối đa chi phí phẫu thuật cùng các phát sinh chi phí khác như giường bệnh, thuốc men… Tùy theo từng loại bảo hiểm mà người bệnh sử dụng sẽ được hưởng mức hỗ trợ khác nhau.
- Tạo điều kiện cho các trường hợp người bệnh có điều kiện kinh tế khó khăn, thu nhập thấp được tiếp cận thực hiện các phương pháp cắt amidan hiện đại.
3. Quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế.
Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Điều 22 Luật bảo hiểm y tế 2008 quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế như sau:
Điều 14. Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với các trường hợp quy định tại khoản 1 và khoản 7 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế
- Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các Điều 26, 27 và 28 của Luật bảo hiểm y tế; khoản 4 và 5 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:
a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các khoản 3, 4, 8, 9, 11 và 17 Điều 3 Nghị định này;
b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh và không áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế đối với:
- Người hoạt động cách mạng trước ngày 01 tháng 01 năm 1945;
- Người hoạt động cách mạng từ ngày 01 tháng 01 năm 1945 đến ngày khởi nghĩa tháng Tám năm 1945;
- Bà mẹ Việt Nam anh hùng;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên;
- Thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh khi điều trị vết thương, bệnh tật tái phát;
- Người hoạt động kháng chiến bị nhiễm chất độc hóa học có tỷ lệ suy giảm khả năng lao động từ 81 % trở lên;
- Trẻ em dưới 6 tuổi.
c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại tuyến xã;
d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở;
đ) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;
e) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại khoản 1 Điều 2, khoản 12 Điều 3 và khoản 1 và 2 Điều 4 Nghị định này;
g) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác;
h) Người bệnh được cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên chẩn đoán, chỉ định điều trị và chuyển về để quản lý, theo dõi, cấp phát thuốc tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế thì được quỹ
bảo hiểm y tế chi trả trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại điểm a, b, đ, e và g khoản 1 Điều này.
- Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có mức hưởng cao nhất quy định tại khoản 1 Điều này.
- Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến, sau đó được cơ sở nơi tiếp nhận chuyển tuyến đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo mức hưởng quy định tại khoản 3 Điều 22 của Luật bảo hiểm y tế, trừ các trường hợp sau: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này khi đến khám bệnh, chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
- Trường hợp chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế thì mức hưởng bảo hiểm y tế mới được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng.”
Theo đó, khi đăng ký phẫu thuật cắt amidan đúng tuyến hoặc trái tuyến bạn sẽ được hưởng những mức khác nhau và như sau:
- 80% chi phí phẫu thuật khi đúng tuyến
- 100% nếu nếu chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện, 40% tại bệnh viện tuyến trung ương.
4. Mức hưởng bảo hiểm y tế khi cắt amidan.
Hiện nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại có rất nhiều phương pháp cắt amidan khác nhau, mỗi phương pháp đều có mức chi phí riêng phụ thuộc vào từng trường hợp bệnh cụ thể. Tuy nhiên, theo khảo sát thì mức chi phí cắt amidan thường dao trong các khoảng sau đây:
4.000.000 – 6.000.000đ đối với bệnh viện công lập.
8.000.000 – 15.000.000đ đối với bệnh viện tư nhân.
Bên cạnh đó, chi phí cắt amidan có bảo hiểm hết bao nhiêu tiền còn phụ thuộc vào loại bảo hiểm mà người bệnh đang sử dụng và việc chọn lựa cơ sở y tế mà bảo hiểm sẽ chi trả hoàn toàn hoặc một phần. Cụ thể như sau:
Trường hợp dùng bảo hiểm đúng tuyến
Các trường hợp thực hiện cắt amidan đúng tuyến bệnh viện sẽ được bảo hiểm chi trả phần lớn chi phí phẫu thuật, gồm một số mức như 80%, 95% và 100% tùy từng trường hợp cụ thể.
Đối tượng hưởng 100% chi phí cắt amidan: Gồm các cán bộ nghiệp vụ như Sĩ quan, Hạ sĩ quan trở lên đang công tác trong đội ngũ lực lượng Công an Nhân Dân; Người có công cách mạng hay các vị lão thành; Bà mẹ Việt Nam Anh Hùng; Thương binh, bệnh binh có thương tật trên 81%; Trẻ em từ 0 – dưới 6 tuổi.
Đối tượng được hưởng 95% chi phí cắt amidan: Người đang được hưởng lương hưu; Người được trợ cấp xã hội hoặc trợ cấp do mất sức lao động; Người có giấy chứng nhận hộ nghèo; Người dân tộc thiểu số sinh sống và làm việc tại những nơi có kinh tế khó khăn.
Đối tượng được hưởng 80% chi phí cắt amidan: Những người tham gia bảo hiểm y tế thuộc các nhóm đối tượng còn lại.
Trường hợp dùng bảo hiểm trái tuyến
Chi phí phẫu thuật cắt amidan khi dùng bảo hiểm y tế trái tuyến sẽ phụ thuộc vào cơ sở y tế người bệnh chọn lựa để thực hiện. Cụ thể như sau:
Bệnh viện tuyến Trung ương: Hỗ trợ tối đa 40% chi phí phẫu thuật.
Bệnh viện tuyến tỉnh hoặc huyện: Hỗ trợ 100% chi phí điều trị nội trú.
Riêng với những người đang có địa chủ thường trú tại các khu vực như xã, huyện đảo, người dân tộc thiểu số hoặc người thuộc hộ nghèo, cận nghèo vẫn được hưởng mức hỗ trợ chi phí giống như khi sử dụng bảo hiểm đúng tuyến.
Có thể thấy, mức chi phí cắt amidan có bảo hiểm y tế ở mỗi trường hợp là khác nhau, không cố định tùy theo cơ sở thăm khám, loại bảo hiểm, phương pháp cắt, mức độ bệnh nặng hay nhẹ… Vì vậy, tốt nhất người bệnh có thể dựa vào tỷ lệ % hỗ trợ của bảo hiểm dựa theo từng trường hợp cụ thể trên đây để ước chừng chuẩn bị mức chi phí tương đối cho việc khám và phẫu thuật.
Trên đây là nội dung bài viết của Luật ACC về “Chi phí cắt amidan có được bảo hiểm y tế chi trả ? ”. Bài viết trên là những thông tin cần thiết mà quý độc giả có thể áp dụng vào đời sống thực tiễn. Trong thời gian tham khảo nếu có những vướng mắc hay thông tin nào cần chia sẻ hãy chủ động liên hệ và trao đổi cùng luật sư để được hỗ trợ đưa ra phương án giải quyết cho những vướng mắc pháp lý mà khách hàng đang mắc phải.
Nội dung bài viết:
Bình luận