Khi tham gia bảo hiểm y tế (BHYT), người dân sẽ được thanh toán một phần chi phí khám chữa bệnh, thậm chí là toàn bộ chi phí. Tuy nhiên, vẫn có các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù khám chữa bệnh đúng tuyến. Vậy các trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến là các trường hợp nào? Bạn đọc hãy cùng ACC tìm hiểu qua bài viết dưới đây để có thể chủ động chuẩn bị chi phí khám và điều trị.
12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế
Theo quy định, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) khi đi khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến sẽ được quỹ BHYT chi trả chi phí KCB với 100% mức hưởng. Theo thống kê của cơ quan bảo hiểm xã hội thì có nhiều bệnh nhân KCB BHYT nội trú được BHYT chi trả chi phí KCB trên 1 tỉ đồng/đợt điều trị nội trú.
Tuy nhiên, không phải trường hợp nào KCB đúng tuyến cũng được hưởng quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị. Theo quy định trong Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2014, có 12 trường hợp sau đây không được hưởng BHYT dù đúng tuyến:
Trường hợp 1, BHYT sẽ không chỉ trả cho các chi phí khám chữa bệnh đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm:
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh, điều trị phục hồi chức năng, khám định kỳ khi mang thai, sinh con;
– Chi phí vận chuyển trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú mà cơ sở tuyến dưới không đủ chuyên môn kỹ thuật nên người bệnh được vận chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên với các đối tượng sau:
+ Đang phục vụ trong quân đội với chức vụ sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sỹ; Đang công tác, phục vụ có thời hạn trong lực lượng công an nhân dân với chức vụ sĩ quan, hạ sĩ quan, là học viên công an nhân dân; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội, công an;
+ Người có giấy tờ chứng minh công với cách mạng, cựu chiến binh;
+ Trẻ em dưới 72 tháng tuổi;
+ Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng;
+ Người thuộc hộ gia đình nghèo; người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội khó khăn; người đang sinh sống tại vùng kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo;
+ Thân nhân của người có công với cách mạng là cha ruột, mẹ ruột, vợ hoặc chồng hợp pháp, con của liệt sỹ (con đẻ, con nuôi); người có công nuôi dưỡng liệt sỹ.
Các đối tượng trên theo quy định tại Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2014 thuộc trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả tuy nhiên nếu các chi phí này mà được ngân sách nhà nước trả rồi thì bên bảo hiểm nhà nước không cần chi trả nữa, do những chi phí chỉ cần thanh toán một lần.
Trường hợp 2, người tham gia điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng thì cũng không được hưởng BHYT dù đúng tuyến.
Điều dưỡng là việc bảo vệ, nâng cao, tối ưu về sức khỏe; thăm khám để dự phòng bệnh; xử lý các vết sẹo ngoài da; giảm bớt nỗi đau qua chẩn đoán và điều trị. An dưỡng là việc bồi dưỡng sức khỏe bằng nghỉ ngơi và ăn uống theo một chế độ phù hợp do người có chuyên môn kỹ thuật đề xuất.
Các hoạt động điều dưỡng, an dưỡng này do người dân muốn nâng cao sức khỏe, giúp tăng cường chăm sóc các cá nhân, gia đình, cộng đồng và xã hội chứ không có tính cấp thiết điều trị, chữa trị bệnh. Các hoạt động này hoàn toàn do ý muốn, có hay không đều được nên bảo hiểm y tế không có trách nhiệm phải hỗ trợ chi trả trong trường hợp này.
Trường hợp 3, khám sức khỏe.
Khám sức khỏe không nằm trong nhóm các dịch vụ Bộ y tế quy định cho bảo hiểm y tế có trách nhiệm chi trả do chỉ có tính chất phòng bệnh và phát hiện bệnh.
Trường hợp 4, xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị cũng là một trong các trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến.
Xét nghiệm, chuẩn đoán thai trước khi sinh không nhằm mục đích điều trị không thuộc phạm vi được bảo hiểm y tế chi trả. Khi đó, người xét nghiệm, chuẩn đoán thai phải tự thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh. Còn trường hợp sàng lọc, chuẩn đoán sớm một số bệnh do Bộ y tế quy định thì vẫn được bảo hiểm y tế chi trả.
Trường hợp 5, Nạo hút thai, phá thai trừ do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ; sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình.
Việc nạo hút thai, phá thai tự mình thực hiện mà không phải trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ thì không được bảo hiểm y tế chi trả.
Trường hợp 6, sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ để cải thiện, chỉnh sửa vẻ đẹp kể cả việc sử dụng các phương pháp không phẫu thuật hay tiểu phẫu, phẫu thuật chỉnh hình đều không được bảo hiểm y tế chi trả.
Trường hợp 7, người từ đủ 6 tuổi trở lên tiến hành điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt.
Các bệnh lý về mắt như lác, cận thị, tật khúc xạ khi người bệnh đi điều trị sẽ không được bảo hiểm hỗ trợ chi trả trừ trẻ em dưới 6 tuổi. Vì theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế thì trẻ em dưới 6 tuổi sẽ được hỗ trợ điều trị trong tất cả các trường hợp nếu như tham gia bảo hiểm y tế. Đây là chính sách thể hiện sự bảo vệ và nâng cao quyền lợi tốt nhất cho trẻ em được phát triển toàn diện của Nhà nước và cơ quan Bảo hiểm.
Trường hợp 8, người tham gia cũng không được BHYT chi trả khi sử dụng vật tư y tế thay thế, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng
Vật tư thay thế trong trường hợp này gồm: chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính,…
Phương tiện trợ giúp vận động như: xe lăn, thiết bị hỗ trợ di chuyển và vận động cho bệnh nhân,…
Trường hợp 9, khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
Trong trường hợp thảm họa xảy ra, phụ thuộc vào tùy tình hình, mức độ (gây hủy hoại, gây chết nhiều người, có thể môi trường tự nhiên bị thay đổi vĩnh viễn) mà Nhà nước sẽ có các chính sách cụ thể tại thời điểm đó để hỗ trợ và xoa dịu nhân dân. Vì vậy việc khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa này được quy định là trường hợp không được bảo hiểm y tế chi trả.
Trường hợp 10, khám bệnh, chữa bệnh do nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất kích thích khác.
Việc khám và điều trị các bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác do gia đình người bệnh, bệnh phát sinh cũng hoàn toàn do hành vi cố ý của người bệnh nên phải tự chịu các chi phí khi khám bệnh, chữa bệnh.
Trường hợp 11, giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần cũng nằm trong các trường hợp không được hưởng BHYT dù đúng tuyến.
Trường hợp 12, trường hợp cuối cùng không được hưởng BHYT đó là khi người dân tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
Thử nghiệm lâm sàng là tiến hành thực hành các nghiên cứu mới trên cơ thể con người để xác định an toàn và hiệu quả của phương pháp điều trị.
Tham gia vào thử nghiệm lâm sàng và các nghiên cứu là quyết định quan trọng của mỗi cá nhân, do đây là hành động tự nguyện của cá nhân và hỗ trợ của cơ sở thử nghiệm, nghiên cứu nên bảo hiểm y tế không chi trả trong trường hợp này.
Trên đây là 12 trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế dù đúng tuyến mà bạn đọc cần lưu ý khi đi khám chữa bệnh. Trong quá trình tìm hiểu nếu như quý bạn đọc còn thắc mắc hay quan tâm và có nhu cầu sử dụng dịch vụ của ACC vui lòng liên hệ với chúng tôi qua các thông tin sau: Website: accgroup.vn.
Nội dung bài viết:
Bình luận