Mẫu cấp phiếu lý lịch tư pháp số 1 chi tiết

mẫu cấp phiếu lý lịch tư pháp số 1

.............

.................. (1)

Số: ...../.... ......

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

....., ngày ..... tháng . ..... năm ......

PHIẾU LÝ LỊCH TƯ PHÁP SỐ 1

Căn cứ Luật Lý lịch tư pháp ngày 17 tháng 6 năm 2009;

Căn cứ Nghị định số 111/2010/NĐ-CP ngày 23 tháng 11 năm 2010 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu xác nhận mẫu sổ lý lịch tư pháp;

Căn cứ Thông tư số 16/2013/TT-BTP ngày 11 tháng 11 năm 2013 sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 13/2011/TT-BTP ngày 27 tháng 6 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ tư pháp về việc ban hành và hướng dẫn sử dụng biểu mẫu và mẫu sổ lý lịch tư pháp.

XÁC NHẬN:

Họ và tên: (2) ......................................... 2. Giới tính: .............
Ngày, tháng, năm sinh: ..../....../...... 4. Nơi sinh (3): ...............
Quốc tịch: .................................................................................
Nơi thường trú (4): ....................................................................

.......................................................................................................

Nơi tạm trú (5): ........................................................................
Giấy Chứng minh nhân dân/ Hộ chiếu: ............ (6) Số: ...........

Cấp ngày ....................... tháng ............ năm ....... Tại: .................

Tình trạng án tích:

SỐ BẢN ÁN; NGÀY THÁNG NĂM; TÒA ÁN ĐÃ TUYÊN	TỘI DANH	HÌNH PHẠT CHÍNH	HÌNH PHẠT BỔ SUNG

Thông tin về cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý doanh nghiệp, hợp tác xã (7):

.............................................................................

SỐ QUYẾT ĐỊNH, NGÀY THÁNG NĂM TÒA ÁN RA QUYẾT ĐỊNH
CHỨC VỤ BỊ CẤM ĐẢM NHIỆM
THỜI HẠN KHÔNG ĐƯỢC THÀNH LẬP, QUẢN LÝ DOANH NGHIỆP, HỢP TÁC XÃ

Trang....

(Phiếu này gồm có .... trang)

NGƯỜI LẬP PHIẾU

(Ký, ghi rõ họ tên)

(8)

(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Hướng dẫn ghi Phiếu lý lịch tư pháp số 1:

(1) Ghi rõ tên cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp;

(2) Viết bằng chữ in hoa, đủ dấu

(3) Ghi rõ tỉnh/thành phố trực thuộc Trung ương.

(4) (5) Trường hợp có nơi thường trú và nơi tạm trú thì ghi cả hai nơi.

(6) Ghi rõ là Chứng minh nhân dân hay hộ chiếu hay Căn cước công dân.

(7) Trường hợp cá nhân không có yêu cầu xác nhận thông tin cấm đảm nhiệm chức vụ, thành lập, quản lý thì mục 10 không ghi vào Phiếu lý lịch tư pháp số 1.

(8) Thủ trưởng cơ quan quản lý cơ sở dữ liệu lý lịch tư pháp hoặc người được ủy quyền ký Phiếu lý lịch tư pháp.